Decisiones sobre la cobertura

Una decisión sobre la cobertura es una decisión que Healthfirst® toma sobre sus beneficios y la cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos, de salud del comportamiento y de atención a largo plazo. Nosotros y/o su proveedor tomamos una decisión sobre la cobertura para usted cada vez que visita a su proveedor. Usted también puede comunicarse con su Equipo interdisciplinario (IDT) y el administrador de cuidados médicos para solicitar una decisión sobre la cobertura. Por ejemplo, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión sobre la cobertura para usted.

Si desea solicitar una decisión sobre la cobertura para servicios médicos, de salud del comportamiento y de atención a largo plazo, comuníquese con el plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst:

Llame: 1-855-675-7630
TDD/TTY: 711
7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Fax: 1-646-313-4603

Por escrito:
Healthfirst AbsoluteCare FIDA Plan
FIDA Care Management
P.O. Box 5165
New York, NY 10274-5165

Para darle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límites "estándar" a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites "rápidas". Una decisión estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 3 días hábiles después de haber recibido su solicitud. Sin embargo, hay excepciones. Por ejemplo, para una decisión sobre la cobertura en relación a un servicio o producto que ya recibió, podemos demorar hasta 14 días calendario. Para obtener información adicional en relación a solicitar una decisión sobre la cobertura, consulte el capítulo 9, sección 5.2 de su manual para participantes. Si decidimos utilizar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Su IDT o el el administrador de cuidados médicos también le notificarán por teléfono.

Si usted cree que no deberíamos utilizar días adicionales, puede presentar una "decisión sobre la cobertura rápida".

 

Si su salud lo requiere, solicite que le demos una "decisión sobre la cobertura rápida".

Una decisión sobre la cobertura rápida significa que le responderemos en un plazo de 24 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 3 días si descubrimos que falta alguna información que podría beneficiarlo, o si necesita obtener información para que revisemos. Si decidimos utilizar días adicionales, se lo informaremos por escrito y su administrador de atención o IDT le notificarán por teléfono.

Para obtener una decisión rápida, usted debe cumplir dos requisitos:

 

Apelaciones

Una apelación es una solicitud para reconsiderar la determinación de la organización que se tomó. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos una atención de emergencia o de necesidad urgente, o si descontinuamos un servicio o tipo de atención que a su parecer usted necesita.

Las apelaciones pueden ser estándar o rápidas. La respuesta a una apelación estándar puede requerir hasta 30 días. Si considera que esperar una apelación estándar podría perjudicar su salud o su capacidad funcional, puede solicitar una apelación urgente. Tomaremos una decisión sobre una apelación urgente en un plazo de 72 horas después de haber recibido su apelación.

Si desea apelar una decisión sobre la cobertura para cuidado médico, comuníquese con el plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst:

Servicios a participantes de FIDA - Apelación estándar
Llame: 1-855-675-7630
TDD/TTY: 711
7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio a participantes de FIDA - Apelación urgente
Llame: 1-877-779-2959
TDD/TTY: 711
7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Fax: 1-646-313-4618

Por escrito:
Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst
Servicios a participantes de FIDA - Apelaciones y quejas formales
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

Cuando recibimos una apelación, revisamos la decisión sobre la cobertura que tomamos para controlar si seguimos todas las reglas de forma adecuada. Cuando terminamos la revisión, comunicamos nuestra decisión.

Si rechazamos toda o parte de su apelación, puede continuar con la apelación de nivel 2. La apelación de nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. La apelación de nivel 2 está a cargo de la Oficina de audiencia administrativa integrada (IAHO). Si no está satisfecho con la decisión de la apelación de nivel 2, es posible que pueda continuar con varios niveles más de apelación. Puede encontrar más información sobre el proceso de apelación de nivel 2 en el capítulo 9, sección 5.4 del manual para participantes.

 

Quejas formales

Una queja formal es una reclamación sobre cualquier problema que pueda tener con el plan de FIDA de Atención Absoluta de Healthfirst o nuestros proveedores. No se relaciona con los beneficios de pago o aprobación de un plan, los cuales se denominan decisiones sobre la cobertura.

Por ejemplo, usted puede quejarse del tiempo que demora pedir una cita o de la limpieza del consultorio de un proveedor o si no está satisfecho con la calidad de la atención, como la atención que recibió en el hospital.

Llame: 1-855-675-7630
TDD/TTY: 711
7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Por escrito:
Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst
Servicios a participantes de FIDA - Apelaciones y quejas formales
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

Si usted tiene una queja, contáctenos de inmediato. Tiene 60 días a partir de la fecha del evento o incidente para presentar su queja.

Por lo general, llamar a Servicios a los participantes al número que figura más arriba es el primer paso. Si necesita hacer algo más, los Servicios a los participantes se lo comunicará. Si no desea llamar, o si llamó pero no quedó satisfecho con la respuesta, puede formular su queja por escrito y enviarla por correo.

Responderemos su queja por escrito o por teléfono (o de ambas formas) en no más de 30 días a partir de la fecha en que recibimos su carta. Si usted lo solicita o nosotros necesitamos más de 30 días para responder su queja, podemos demorar otros 14 días en responder.

Su queja puede ser por el tiempo que demoramos en tomar una decisión sobre la cobertura. Por ejemplo, si extendemos el plazo para tomar una decisión sobre la cobertura, responderemos su queja dentro de las 24 horas. Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud para una decisión sobre la cobertura rápida a una apelación urgente, responderemos su queja dentro de las 24 horas.

 

Quién puede presentar una apelación o queja formal

Usted o la persona que usted elige para actuar en su nombre (su representante designado) pueden presentar una apelación o queja formal. Puede designar a un familiar, amigo, asesor, abogado, médico o cualquier otra persona para que sea su representante. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por la ley del estado para actuar en calidad de representante. Complete el formulario de designación de representante o envíe su solicitud por escrito. También puede enviar su formulario o solicitud al 1-212-801-3250. Puede llamarnos al 1-855-675-7630 (TTY/TDD 711) si necesita ayuda para completar el formulario o si desea conocer más sobre la designación de un representante.

> Formulario de designación de representante (English / Español / 中文)

El formulario para designación de representante también está disponible en el sitio web de CMS.

*Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace saldrá del sitio web de Healthfirst.

 

Quién puede solicitar una decisión de cobertura

Usted o la persona que usted elige para actuar en su nombre (su representante designado) pueden solicitar una decisión sobre la cobertura. Puede designar a un familiar, amigo, asesor, abogado, médico o cualquier otra persona para que sea su representante. Es posible que otras personas ya estén autorizadas por la ley del estado para actuar en calidad de representante. Complete el formulario de designación de representante o envíe su solicitud por escrito. También puede enviar su formulario o solicitud al 1-212-801-3250. Puede llamarnos al 1-855-675-7630 (TTY/TDD 711) si necesita ayuda para completar el formulario o si desea conocer más sobre la designación de un representante.

> Formulario de designación de representante (English / Español / 中文)

El formulario para designación de representante también está disponible en el sitio web de CMS.

*Tenga en cuenta que al hacer clic en este enlace saldrá del sitio web de Healthfirst.

Si necesita conocer la cantidad de quejas formales, apelaciones y excepciones presentadas, puede contactarnos llamando al 1-855-675-7630 (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

 

Cobertura médica fuera de la red

Con limitadas excepciones, mientras usted pertenece a nuestro plan, debe usar proveedores de la red para obtener el cuidado médico y los servicios. Las únicas excepciones son emergencias, atención de necesidad urgente cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, durante períodos de transición que durarán 90 días hasta que el Plan de servicio centrado en las personas finalice o se implemente (lo que suceda último), cuando se accede a beneficios y servicios adicionales cubiertos exclusivamente por Medicaid usando su tarjeta de identificación de Medicaid emitida por el estado de Nueva York y casos en los cuales el plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirstautorice el uso de proveedores fuera de la red.

 

Dónde obtener más información y ayuda

Puede obtener ayuda de la Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) si necesita más información y para ayudarlo a comprender qué hacer en relación a las decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas formales. ICAN no está relacionada con el plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst ni con ningún plan de Medicare. ICAN puede ayudarlo a comprender sus derechos y ayudarlo a comunicar sus inquietudes. Puede comunicarse con ICAN al 1-844-614-8800, (TTY 711), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los servicios son gratuitos. También puede obtener ayuda del Programa de asistencia de seguro de salud del estado de Nueva York (SHIP) el cual se denomina Programa de Información, Asesoría y Asistencia sobre Seguros Médicos (HIICAP). HIICAP no está relacionado con el plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst ni con ningún plan de Medicare. El número de teléfono de HIICAP es 1-800-701-0501. El sitio web es https://aging.ny.gov/.

Para presentar una queja a Medicare, puede comunicarse con ellos directamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY pueden llamar al 1-877-486-2048 o visitarnos en Medicare.gov