Con vigencia a partir del 1 de octubre de 2015, CMS implementó ICD-10-CM (diagnósticos) y ICD-10-PCS (procedimientos de hospitalización), que replazan el diagnóstico ICD-9-CM y los códigos de procedimiento. Como proveedor, vendedor, facturador o administrador, deberá enviar reclamaciones de manera adecuada para evitar rechazos.

Para obtener más información, seleccione una pregunta a continuación.

¿Qué cambió con ICD-10?
ICD-10 utiliza 3-7 dígitos, de los 3-5 dígitos usados con ICD-9. Como resultado, ICD-10 proporciona más detalles y particularidades en el diagnóstico y la clasificación. Los códigos se utilizan para identificar los síntomas y afecciones, reducir la cantidad de información del cuadro del paciente, tomar nota de las quejas y las circunstancias sociales y mucho más.
¿Cómo se ven afectadas las reclamaciones?

Todas las reclamaciones entregadas con fechas de servicio (DOS) posteriores al 1 de octubre de 2015 deben utilizar los códigos ICD-10. Las combinaciones de las versiones de los códigos ICD no deben entregarse juntas en una reclamación. Se espera que los proveedores usen el calificador ICD apropiado (Código del tipo de diagnóstico dentro de la norma ASC X12 v5010), que Healthfirst utiliza para distinguir entre los envíos de los códigos ICD-9 y ICD-10. Esto significa que si el calificador indica ICD-9, entonces el código debe ser un código ICD-9 válido; si el calificador indica ICD-10, entonces el código debe ser un código ICD-10 válido. Mezclar los calificadores y los códigos de diagnóstico generará un rechazo de su reclamación.

Estas normas son muy importantes, ya que las reclamaciones enviadas sin las versiones del código apropiado serán rechazadas.

¿Qué calificador se debe utilizar para los códigos de diagnóstico ICD-10 en reclamaciones electrónicas?

Para las reclamaciones X12 837P 5010A1, el campo HI01-1 para el Código del calificador de la lista de códigos debe contener el código "ABK" para indicar el código de diagnóstico ICD-10 principal que se envía. Cuando se envía más de un código de diagnóstico, utilice el código calificador "ABF" para el Código calificador de la lista de códigos para indicar hasta 11 códigos de diagnóstico ICD-10 adicionales que se envían.

Para reclamaciones X12 837I 5010A1, el campo HI01-1 para el Código del calificador de la lista de códigos de diagnóstico principal debe contener el código "ABK" para indicar el diagnóstico ICD-10 principal que se envía. Cuando envía más de un código de diagnóstico, utilice el código calificador "ABF" para cada uno de los Otros códigos de diagnóstico para indicar hasta 24 códigos de diagnóstico ICD-10 adicionales que se envían.

Para las reclamaciones NCPDP D.0, en el campo 492.WE para el Calificador del código de diagnóstico, utilice el código "02" para indicar un código de diagnóstico ICD-10 que se envía.

¿Qué sucede si una reclamación no tiene un código ICD-10?
Si una reclamación no incluye un diagnóstico ICD-10 conforme para las fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2015, la reclamación será rechazada, con un código de explicación que establezca "RECLAMACIÓN RECHAZADA: ICD- 9 LUEGO DE LA TRANSICIÓN - ICD-10 REQUIRIDO". Es fundamental que todos los tipos de proveedores incluyan los códigos de diagnóstico conformes y apropiados en todos los formularios de reclamaciones (en papel y electrónicos) a partir del 1 de octubre de 2015.
¿Qué sucede si se factura una reclamación con un código ICD-10 para una fecha de servicio antes del 1 de octubre de 2015?
La reclamación será rechazada, con un código de explicación que establezca "RECLAMACIÓN RECHAZADA: ICD-10 ANTES DE LA TRANSICIÓN - ICD-9 REQUERIDO". Una reclamación corregida deberá ser enviada para un reprocesamiento. Las reclamaciones de las fechas de servicios proporcionadas antes del 1 de octubre de 2015 se deben facturar con un diagnóstico ICD-9 que cumpla con los requisitos.
¿Cómo se relaciona ICD-10 con las herramientas DSM para la codificación que utilizan los proveedores de salud mental?

El Manual de Diagnósticos y Estadísticas de Trastornos Mentales (DSM-V) se publicó en mayo de 2013 y entró en vigencia el 1 de enero de 2014. Como ocurrió con DSM-IV, los códigos dentro de DSM-V contienen los códigos de Modificación Clínica (CM) ICD-9 válidos que se puede utilizar para facturar las fechas de servicio anteriores al 30 de septiembre de 2015.

Con vigencia a partir del 1 de octubre de 2015, los códigos ICD-10-CM son el sistema oficial que se debe utilizar. Los códigos ICD-10-CM ya están incluidos en DSM-V y figuran entre paréntesis al lado de cada título de un trastorno. Simplemente utilice los códigos que figuran entre paréntesis para codificar sus diagnósticos en las reclamaciones de seguro médico para los servicios prestados en la fecha de implementación del 1 de octubre de 2015 o luego de la misma.

¿La conversión de ICD-10 tiene un efecto en el reembolso y el contrato de los proveedores?
La conversión de ICD-10 no pretende transformar los pagos ni los reembolsos. Sin embargo, puede dar como resultado metodologías de reembolso que reflejen con más precisión el estado y el cuidado de los pacientes.
¿Qué pueden hacer los proveedores para garantizar el cumplimiento de ICD-10?
La conversión de ICD-10 afecta prácticamente a todos los sistemas de provedores y muchos procesos. Es probable que los mayores impactos se produzcan en la facturación, codificación y documentación clínica y financiera. Es importante que los proveedores garanticen que a los vendedores de facturación o software se los facture correctamente.
¿Healthfirst utiliza una matriz de referencia cruzada para el procesamiento de reclamaciones?
No, no utilizaremos una matriz de referencia cruzada para el procesamiento de reclamaciones. Las transacciones estándar con fechas de servicio a partir del 1 de octubre de 2015 deben enviarse con los códigos ICD-10. Después de dicha fecha, procesaremos las reclamaciones enviadas con códigos ICD-9 solo para fechas de servicio (paciente ambulatorio) o fechas de alta (paciente interno) antes del 1 de octubre de 2015.
¿Cómo puedo evitar rechazos?

Código correcto - Todas las reclamaciones entregadas con fechas de servicio (DOS) posteriores al 1 de octubre de 2015 deben incluir los códigos ICD-10 solamente.

No combine versiones de códigos - Las combinaciones de versiones de códigos ICD (ICD-9 y ICD-10) no deben enviarse juntas en una reclamación.

Utilice el código calificador ICD-10 correcto - Las reclamaciones con los códigos de diagnóstico ICD-10 deben utilizar los calificadores ICD-10. Puede encontrar más información sobre códigos calificadores para ICD-10 aquí.

¿Cómo se deben facturar las reclamaciones del período de la fecha de implementación de ICD-10?
CMS tiene pautas para proveedores:
¿Dónde puedo encontrar más información?
Queremos asegurarnos de que tenga todo lo que necesita para implementar ICD-10 con éxito. Para comenzar:

Herramienta de conversión del código ICD-10

La herramienta está basada en los archivos de Mapeo de Equivalencia General (GEM) publicados por CMS y no tiene la intención de utilizarse como una conversión a ICD-10, mapeo de ICD-10, o herramienta de matriz de referencia cruzada de ICD-9 a ICD-10. Tenga en cuenta que mientras muchos códigos en ICD-9-CM se mapean directamente a los códigos en ICD-10, en algunos casos, un análisis clínico puede requerirse para determinar qué código o códigos deben seleccionarse para su mapeo. Siempre controle los resultados de mapeo antes de solicitarlos.

Otros recursos de ICD-10
Recursos de ICD-10 CMS
La transición a ICD-10: presentación
Instrucciones de Facturación de Reclamaciones Fragmentadas de los Servicios Institucionales para Reclamaciones con Pago por Servicio de Medicare
Recursos de ICD-10 para proveedores
Recursos de ICD-10 para vendedores
La transición a ICD-10: foco en las entidades no cubiertas
Camino al 10: la ruta de los pequeños consultorios médicos hacia el ICD-10
Atención Administrada
de Medicaid y Child Health Plus

1-866-463-6743
De lunes a viernes, de 8:00 a.m a 6:00 p.m.

TDD/TTY en inglés
1-888-542-3821
TDD/TTY en español
1-888-867-4132
Servicios a los Participantes de FIDA
1-855-675-7630

TTY en inglés
711
De lunes a domingo, de 8:00 a.m a 8:00 p.m.
Sea miembro de
un Plan Medicare

1-877-237-1303
De lunes a domingo, de 8:00 a.m a 8:00 p.m.

TDD/TTY en inglés
1-888-542-3821
TDD/TTY en español
1-888-867-4132
El Plan Esencial
y los Planes Hoja

1-888-250-2220
De lunes a viernes, de 8:00 a.m a 8:00 p.m.
Miembros de los Planes Total y
Pro

1-855-789-3668

TTY en inglés: 1-855-779-1033
De lunes a viernes, de 8:00 a.m a 6:00 p.m.
Servicios para empleadores
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Miembros del plan
de Medicare actual

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