Algunos formularios son específicos de su tipo de plan. Otros son genéricos. Vea a continuación para conocer nuestros formularios más solicitados. O haga clic en su tipo de plan más abajo en esta página para ver más opciones.
Si tiene preguntas respecto a qué formulario debe usar, llame al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.
Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud o cobertura con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza. Complete este formulario únicamente si desea autorizar a Healthfirst a discutir su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con alguien que no sea usted.
Formulario de designación de representante (AOR, por sus siglas en inglés) para todos los planes Medicare
Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.
*=Planes de Atención Administrada a Largo Plazo
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud protegida (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Si desea inscribirse en un plan Medicare Advantage de Healthfirst por primera vez, complete y firme este formulario.
Si ya tiene un plan Medicare Advantage de Healthfirst y desea cambiarse a otro plan Medicare Advantage de Healthfirst, complete y firme este formulario.
Si desea solicitar comidas a domicilio luego de haber estado hospitalizado o en un centro de enfermería especializada durante más de dos días, debe solicitarle a su proveedor que complete este formulario.
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles
Complete y firme este formulario para solicitar el reembolso de gastos de bolsillo elegibles cubiertos por su beneficio de tarjeta OTC, OTC Plus o Flex.
Si desea que Healthfirst haga una excepción en un medicamento (p. ej. cobertura para un medicamento que no tiene cobertura, cantidad permitida de píldoras, precio, etc.) o para solicitar el reembolso de un medicamento, complete y firme este formulario.
Si desea apelar una solicitud denegada de la cobertura de un medicamento recetado, complete y firme este formulario; y envíelo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Denegación que recibió.
Si desea solicitar un envío por correo de medicamentos recetados de CVS Caremark o si desea la reposición de una receta actual, complete y firme este formulario.
Si pagó gastos de bolsillo por medicamentos recetados y desea enviar una reclamación del reembolso, complete y firme este formulario.
Documentos del plan
Plan 65 Plus (HMO)
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Plan Conexión (HMO D-SNP)
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Signature (HMO)
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Signature (PPO)
Cada año, Medicare evalúa los planes en base a un sistema de calificación de 5 estrellas.
Recursos adicionales
Información útil del plan y de los miembros
Miembros del plan Medicare Advantage de Healthfirst:
Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para solicitar más información.
Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Los planes contienen exclusiones y limitaciones.
Healthfirst Health Plan, Inc. ofrece Planes HMO que tienen contratos con el gobierno federal. El Plan Medicare de Healthfirst tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para el Plan Atención Integral (HMO SNP) de Healthfirst y un Acuerdo de Coordinación de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para el Plan Mejor Calidad de Vida (HMO SNP) de Healthfirst. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
Healthfirst Medicare Plan, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132).
Y0147_MKT24_67 1102-23_M
Última actualización: 11 de julio de 2024 a las 1:39 p. m.
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud protegida (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Documentos del plan
Atención Administrada de Medicaid
Para obtener más información sobre los últimos servicios de salud del comportamiento disponibles, consulte su Manual para miembros.
A partir del 1 de abril de 2023, los miembros de Medicaid inscritos en Atención Administrada de Medicaid de Healthfirst recibirán sus medicamentos recetados a través de NYRx, el programa farmacéutico de Medicaid. Busque la lista de medicamentos cubiertos por el programa farmacéutico NYRx de Medicaid en el enlace de arriba.
Plan Bienestar Personal
A partir del 1 de abril de 2023, los miembros de Medicaid inscritos en el Plan Bienestar Personal de Healthfirst recibirán sus medicamentos recetados a través de NYRx, el programa farmacéutico de Medicaid. Busque la lista de medicamentos cubiertos por el programa farmacéutico NYRx de Medicaid en el enlace de arriba.
Recursos adicionales
Información útil del plan y de los miembros
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud protegida (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Designe a un representante que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
Documentos del plan
Plan Esencial
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud protegida (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
Documentos del plan
Platino
Oro
Plata
Bronce
Recursos adicionales
Información útil del plan y de los miembros
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Si desea brindar acceso a su información de salud o de la cobertura a otra persona (p. ej. un familiar, cuidador u otra compañía).
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Documentos del plan
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Documentos del plan
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