Formularios y documentos

Algunos formularios son específicos de su tipo de plan. Otros son genéricos. Vea a continuación para conocer nuestros formularios más solicitados. O haga clic en su tipo de plan más abajo en esta página para ver más opciones.

Si tiene preguntas respecto a qué formulario debe usar, llame al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.

Formularios de uso más frecuente:

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)

Complete este formulario si desea brindar a otra persona (tales como un familiar, cuidador u otra compañía) acceso a su información de salud o de la cobertura.

Descargar el formulario de divulgación de PHI

Formulario de designación de representante (AOR, por sus siglas en inglés) para todos los planes Medicare

Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.

Descargar el formulario de AOR

Ver documentos de:

Planes Medicare y de Atención Administrada a Largo Plazo

* = plan de atención administrada a largo plazo

Formularios generales

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*
Signature (HMO)
Signature (PPO)
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles

Documentos del plan

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*
Signature (HMO)
Signature (PPO)
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles

Recursos adicionales

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*
Signature (HMO)
Signature (PPO)
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles

Miembros del plan Medicare Advantage de Healthfirst:

Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para solicitar más información.

Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Los planes contienen exclusiones y limitaciones.

Healthfirst Health Plan, Inc. ofrece Planes HMO que tienen contratos con el gobierno federal. El Plan Medicare de Healthfirst tiene un contrato con el programa Medicaid de Nueva York para el Plan Atención Integral (HMO SNP) de Healthfirst y un Acuerdo de Coordinación de Beneficios con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York para el Plan Mejor Calidad de Vida (HMO SNP) de Healthfirst. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

Healthfirst Medicare Plan, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132).

Última actualización: 30 de agosto de 2023 a las 8:05 a.m.

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