Formularios y documentos

Algunos formularios son específicos de su tipo de plan. Otros son genéricos. Vea a continuación para conocer nuestros formularios más solicitados. O haga clic en su tipo de plan más abajo en esta página para ver más opciones.

Si tiene preguntas respecto a qué formulario debe usar, llame al número gratuito que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.

Formularios de uso más frecuente:

Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)

Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud o cobertura con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza. Complete este formulario únicamente si desea autorizar a Healthfirst a discutir su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con alguien que no sea usted.

Descargar el formulario de divulgación de PHI

Formulario de designación de representante (AOR, por sus siglas en inglés) para todos los planes Medicare

Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.

Descargar el formulario de AOR

Ver documentos de:

Planes Medicare y de Atención Administrada a Largo Plazo

* = plan de atención administrada a largo plazo

Formularios generales

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan Conexión (HMO D-SNP)
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*
Signature (HMO)
Signature (PPO)
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles

Documentos del plan

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan Conexión (HMO D-SNP)
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*
Signature (HMO)
Signature (PPO)
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flexibles

Recursos adicionales

Información útil del plan y de los miembros
Formularios de autorización para compartir información médica
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Plan 65 Plus (HMO)
Atención Integral (HMO D-SNP)*
Plan Conexión (HMO D-SNP)
Plan de Beneficios Adicionales (HMO)
Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP)
Senior Health Partners*