Algunos formularios son específicos del tipo de plan que usted tiene. Otros son genéricos. Consulte a continuación los formularios más solicitados. O haga clic en su tipo de plan más abajo en esta página para ver más opciones.
Si tiene preguntas respecto a qué formulario debe usar, llame al número gratuito que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.
¿Busca un documento de plan? Haga clic aquí para visitar nuestra página de Documentos del Plan.
Autorización para la divulgación de información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés)
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información de salud o cobertura con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza. Complete este formulario únicamente si desea autorizar a Healthfirst a hablar sobre su información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés) con alguien que no sea usted.
Formulario de Nombramiento de un Representante (AOR, por sus siglas en inglés) para todos los planes Medicare
Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.
*=Planes de Atención Administrada a Largo Plazo
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información protegida de salud (PHI) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Si desea inscribirse en un plan Medicare Advantage de Healthfirst por primera vez, complete y firme este formulario.
Si ya tiene un plan Medicare Advantage de Healthfirst y desea cambiarse a otro plan Medicare Advantage de Healthfirst, complete y firme este formulario.
Si desea solicitar comidas a domicilio luego de haber estado hospitalizado o en un centro de enfermería especializada durante más de dos días, debe solicitarle a su proveedor que complete este formulario.
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flex
Complete y firme este formulario para solicitar el reembolso de gastos de bolsillo elegibles cubiertos por su beneficio de tarjeta OTC, OTC Plus o Flex.
Si desea que Healthfirst haga una excepción en un medicamento (p. ej. cobertura para un medicamento que no tiene cobertura, cantidad permitida de píldoras, precio, etc.) o para solicitar el reembolso de un medicamento, complete y firme este formulario.
Si desea apelar una solicitud denegada de la cobertura de un medicamento recetado, complete y firme este formulario; y envíelo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Denegación que recibió.
Si desea solicitar un envío por correo de medicamentos recetados de CVS Caremark o si desea la reposición de una receta actual, complete y firme este formulario.
Si pagó gastos de bolsillo por medicamentos recetados y desea enviar una reclamación del reembolso, complete y firme este formulario.
Miembros del plan Medicare Advantage de Healthfirst:
Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para solicitar más información.
Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Healthfirst Medicare Plan ofrece planes HMO y PPO que tienen contrato con Medicare. Nuestros planes para personas con necesidades especiales (SNP) también tienen contratos con el programa Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
Última actualización el 18 de diciembre de 2024 a las 3:21 p.m.
Y0147_MKT25_91 5128-24_M
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información protegida de salud (PHI) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
*=Planes de Atención Administrada a Largo Plazo
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información protegida de salud (PHI) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Formularios de inscripción y beneficios generales de Medicare
Si desea inscribirse en un plan Medicare Advantage de Healthfirst por primera vez, complete y firme este formulario.
Si ya tiene un plan Medicare Advantage de Healthfirst y desea cambiarse a otro plan Medicare Advantage de Healthfirst, complete y firme este formulario.
Si desea solicitar comidas a domicilio luego de haber estado hospitalizado o en un centro de enfermería especializada durante más de dos días, debe solicitarle a su proveedor que complete este formulario.
Formularios de la Parte D de Medicare y OTC/Flex
Complete y firme este formulario para solicitar el reembolso de gastos de bolsillo elegibles cubiertos por su beneficio de tarjeta OTC, OTC Plus o Flex.
Si desea que Healthfirst haga una excepción en un medicamento (p. ej. cobertura para un medicamento que no tiene cobertura, cantidad permitida de píldoras, precio, etc.) o para solicitar el reembolso de un medicamento, complete y firme este formulario.
Si desea apelar una solicitud denegada de la cobertura de un medicamento recetado, complete y firme este formulario; y envíelo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Denegación que recibió.
Si desea solicitar un envío por correo de medicamentos recetados de CVS Caremark o si desea la reposición de una receta actual, complete y firme este formulario.
Si pagó gastos de bolsillo por medicamentos recetados y desea enviar una reclamación del reembolso, complete y firme este formulario.
Miembros del plan Medicare Advantage de Healthfirst:
Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para solicitar más información.
Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Healthfirst Medicare Plan ofrece planes HMO y PPO que tienen contrato con Medicare. Nuestros planes para personas con necesidades especiales (SNP) también tienen contratos con el programa Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
Healthfirst cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-542-3821).
Última actualización el 18 de diciembre de 2024 a las 3:21 p.m.
Y0147_MKT24_67 1102-23_M
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información protegida de salud (PHI) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Complete este formulario para permitir que Healthfirst comparta su información protegida de salud (PHI), incluida la información sobre el abuso de sustancias, con alguien que no sea usted.
Complete este formulario para autorizar a Healthfirst a compartir los registros que contienen su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de su confianza.
Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones
Use este formulario para designar a una persona para que actúe en su nombre y que pueda ayudarle con una autorización, queja, queja formal o apelación. Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Appeals and Grievances Department, Healthfirst, P.O. Box 5166, New York, NY 10274-5166
Formularios generales para miembros
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Si desea brindar acceso a su información de salud o de la cobertura a otra persona (p. ej. un familiar, cuidador u otra compañía).
Complete este formulario para permitir que Healthfirst divulgue los registros que contienen su información protegida de salud (PHI) con un familiar, cuidador u otra persona u organización de confianza.
Formularios generales
Formularios de autorización para compartir información médica
Los enlaces a sitios web externos a Healthfirst se proporcionan únicamente para su conveniencia. Healthfirst no se responsabiliza por el contenido, la certeza ni las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, así como tampoco por los productos o servicios que allí se describen.