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Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.
Si desea dar permiso a un miembro de su familia, cuidador u organización de confianza para hablar con Healthfirst sobre su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) o cobertura de seguro, complete y firme este formulario.
Si desea que Healthfirst divulgue registros que contengan su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a un miembro de su familia, cuidador u organización de salud de confianza, complete y firme este formulario.
Complete y firme este formulario para recibir el reembolso de los gastos de bolsillo califica cubiertos por los beneficios de su tarjeta OTC, OTC Plus o Flex.
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Si tiene un plan Medicare Advantage de Healthfirst y desea cambiarse a otro, complete y firme este formulario.
Si desea solicitar comidas a domicilio después de una estadía de más de dos días en un hospital o centro de enfermería especializada, pídale a su proveedor que complete este formulario.
Complete y firme este formulario para solicitar una nueva receta por correo o para volver a surtir una receta actual por correo.
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Complete y firme este formulario si desea que Healthfirst haga una excepción para una receta que no está cubierta por su plan o si existen límites en el uso de la receta (por ejemplo, cobertura para una receta no cubierta, cantidad permitida de píldoras, precio, etc.).
Complete y firme este formulario y envíelo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Denegación que recibió.
Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.
Use este formulario para dar permiso a alguien para que le ayude con una autorización, presente una queja o queja formal, o haga una apelar.
Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:
Departamento de Apelaciones y Quejas, Healthfirst, P.O. Box 5166, Nueva York, NY 10274-5166.
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Si no está satisfecho con su experiencia con Healthfirst, un proveedor o un servicio de salud, use este formulario.
Use este formulario para actualizar su información de comunicarse, informar un cambio en el tamaño de su familia o solicitar un cambio de proveedor de cuidado primario o una nueva tarjeta de identificación de miembro.
Si se inscribió a través de NY State of Health (NYSOH) y necesita informar un cambio en su vida, no complete este formulario. Debe informar estos cambios al NYSOH directamente en nystateofhealth.ny.gov.
Miembros del plan Medicare Advantage de Healthfirst:
Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para solicitar más información.
Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Healthfirst Medicare Plan ofrece planes HMO y PPO que tienen contrato con Medicare. Nuestros planes para personas con necesidades especiales (SNP) también tienen contratos con el programa Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.
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Última actualización: 30 de enero de 2025 a las 12:35 p.m.