Hoja de Plata
Hoja de Plata Premier
Hoja de Plata Premier Plus
Prima
Los costos de la prima mensual dependen de los ingresos y el tamaño del núcleo familiar
Deducible (individuales)
Hoja de Plata
$2,160
Hoja de Plata Premier
$4,000
Hoja de Plata Premier Plus
$2,050
Deducible (familiar)
Hoja de Plata
$4,320
Hoja de Plata Premier
$8,000
Hoja de Plata Premier Plus
$4,100
Edad para ser elegible
Menores de 65 años
Menores de 65 años
Menores de 65 años
Áreas de servicio elegibles
Dentro de los cinco distritos municipales de la ciudad de Nueva York (el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens y Staten Island), Long Island y el condado de Westchester.
Gasto máximo de bolsillo (individuales)
Hoja de Plata
$8,100
Hoja de Plata Premier
$7,900
Hoja de Plata Premier Plus
$7,650
Monto máximo de gastos de bolsillo (familiar)
Hoja de Plata
$16,200
Hoja de Plata Premier
$15,800
Hoja de Plata Premier Plus
$15,300
Su chequeo anual
Hoja de Plata Copago de $0
Hoja de Plata Premier Copago de $0
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $0
Consulta con el proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés)
Hoja de Plata Copago de $30 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $30 después del deducible para consultas adicionales
Hoja de Plata Premier Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $30 después del deducible para consultas adicionales
Cuidado dental para adultos
Hoja de Plata sin cobertura
Hoja de Plata Premier Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 no sujeto al deducible
Cuidado dental pediátrico (hasta los 19 años)
Hoja de Plata Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 no sujeto al deducible
Exámenes de la vista para adultos
Hoja de Plata sin cobertura
Hoja de Plata Premier Copago de $35 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 después del deducible
Exámenes de la vista pediátricos (hasta los 19 años)
Hoja de Plata Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $35 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 después del deducible
Telemedicina (Teladoc)
Hoja de Plata Copago de $0
Hoja de Plata Premier Copago de $0
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $0
Consulta con un especialista
Hoja de Plata Copago de $65 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $65 después del deducible para consultas adicionales
Hoja de Plata Premier Copago de $65 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $75 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $65 después del deducible para consultas adicionales
Miniclínica de negocio minorista
Hoja de Plata Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $35 no sujeto al deducible
Atención de urgencia
Hoja de Plata Copago de $70 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $70 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $70 después del deducible
Sala de emergencias
Hoja de Plata Copago de $275 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $500 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $500 después del deducible
Ambulancia
Hoja de Plata Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $150 después del deducible
Cirujano
Hoja de Plata Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $150 después del deducible
Centro para pacientes ambulatorios
Hoja de Plata Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $150 después del deducible
Estadía hospitalaria como paciente interno
Hoja de Plata Copago de $1,500 por ingreso después del deducible
Hoja de Plata Premier Copago de $1,500 por ingreso después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus Copago de $1,500 por ingreso después del deducible