Hoja de Plata 200-250
Hoja de Plata Premier 200-250
Hoja de Plata Premier Plus 200-250
Prima
Los costos de la prima mensual dependen de los ingresos y el tamaño del núcleo familiar
Deducible
(Individual)
Hoja de Plata 200-250
$3,050
Hoja de Plata Premier 200-250
$4,250
Hoja de Plata Premier Plus 200-250
$2,160
Deducible (familiar)
Hoja de Plata 200-250
$6,100
Hoja de Plata Premier 200-250
$8,500
Hoja de Plata Premier Plus 200-250
$4,320
Edad para ser elegible
Menores de 65 años
Menores de 65 años
Menores de 65 años
Áreas de servicio elegibles
Dentro de los cinco distritos municipales de la ciudad de Nueva York (el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens y Staten Island), Long Island y el condado de Westchester.
Gasto máximo de bolsillo
(Individual)
Hoja de Plata 200-250
$9,600
Hoja de Plata Premier 200-250
$8,900
Hoja de Plata Premier Plus 200-250
$8,600
Gasto máximo de bolsillo (familiar)
Hoja de Plata 200-250
$19,200
Hoja de Plata Premier 200-250
$17,800
Hoja de Plata Premier Plus 200-250
$17,200
Su chequeo anual
Hoja de Plata 200-250 Copago de $0
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $0
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $0
Consulta con el proveedor de cuidado primario (PCP)
Hoja de Plata 200-250 Copago de $30 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $30 después del deducible para consultas adicionales
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $30 después del deducible para consultas adicionales
Cuidado dental para adultos
Hoja de Plata 200-250 sin cobertura
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Cuidado dental pediátrico (hasta los 19 años)
Hoja de Plata 200-250 Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Exámenes de la vista para adultos
Hoja de Plata 200-250 sin cobertura
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 después del deducible
Exámenes de la vista pediátricos (hasta los 19 años)
Hoja de Plata 200-250 Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 después del deducible
Telemedicina (Teladoc Health®)
Hoja de Plata 200-250 Copago de $0
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $0
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $0
Consulta con un especialista
Hoja de Plata 200-250 Copago de $65 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $65 después del deducible para consultas adicionales
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $55 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $70 no sujeto a deducible para la primera consulta (proveedor de cuidado primario, especialista, salud mental para pacientes ambulatorios/trastorno por abuso de sustancias, quiropráctico, alergia, Análisis Aplicado del Comportamiento [ABA, por sus siglas en inglés] o consultas de segunda opinión)
Copago de $70 después del deducible para consultas adicionales
Miniclínica de negocio minorista
Hoja de Plata 200-250 Copago de $30 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $35 no sujeto al deducible
Atención de urgencia
Hoja de Plata 200-250 Copago de $70 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $70 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $70 después del deducible
Sala de emergencias
Hoja de Plata 200-250 Copago de $275 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $550 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $750 después del deducible
Ambulancia
Hoja de Plata 200-250 Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $150 después del deducible
Cirujano
Hoja de Plata 200-250 Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $250 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $250 después del deducible
Centro para pacientes ambulatorios
Hoja de Plata 200-250 Copago de $150 después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $250 después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $250 después del deducible
Estadía hospitalaria como paciente interno
Hoja de Plata 200-250 Copago de $1,500 por ingreso después del deducible
Hoja de Plata Premier 200-250 Copago de $1,500 por ingreso después del deducible
Hoja de Plata Premier Plus 200-250 Copago de $2,050 por ingreso después del deducible