Planes individuales y familiares Formularios para miembros

Si no sabe con certeza qué formulario necesita, llame al número de teléfono de Servicios a los Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Healthfirst.

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Nombramiento de Representante Registros médicos e información de salud protegida (PHI) Reembolso Farmacia Quejas Cambio de estado de miembro

Permitir que alguien actúe en mi nombre

Quiero dar permiso a alguien para solicitar a Healthfirst una excepción o apelar o presentar una queja en mi nombre.

Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.

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Quiero dar permiso a alguien para hablar con Healthfirst sobre una autorización, queja, queja formal o apelación.

Use este formulario para dar permiso a alguien para que le ayude con una autorización, presente una queja o queja formal, o haga una apelar.

Envíe un correo electrónico con el formulario completo a: AORforms@healthfirst.org; o devuélvalo por correo postal a la siguiente dirección:

Departamento de Apelaciones y Quejas
Healthfirst
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

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  • Designe a un representante para que lo ayude con las autorizaciones, quejas, quejas formales y apelaciones

Compartir mis expedientes médicos o información de salud protegida (PHI)

Quiero que alguien hable con Healthfirst sobre mi salud o mi cobertura.

Si desea dar permiso a un miembro de su familia, cuidador u organización de confianza para hablar con Healthfirst sobre su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) o cobertura de seguro, complete y firme este formulario.

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Quiero que Healthfirst comparta copias de mis expedientes médicos con alguien.

Si desea que Healthfirst divulgue registros que contengan su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a un miembro de su familia, cuidador u organización de salud de confianza, complete y firme este formulario.

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Obtenga reembolsos por compras de gastos de bolsillo

Quiero que me reembolsen los medicamentos recetados que pagué de mi bolsillo.

Complete y firme este formulario para enviar una reclamación y obtener un reembolso.

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  • Formulario de reembolso de reclamaciones de farmacia

Quiero enviar mis visitas al gimnasio a ExerciseRewardsTM.

Complete y envíe este formulario si asiste a un gimnasio calificado que no envía visitas en su nombre.

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Quiero que me reembolsen los servicios de cuidado médico que pagué de mi bolsillo.

Complete y envíe este formulario con la documentación de respaldo (recibos y facturas) para recibir un reembolso por los servicios califica que se pagaron de su bolsillo.

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  • Formulario e instrucciones de reembolso para miembros del Plan Esencial
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Usar los beneficios de My Pharmacy

Quiero solicitar una receta por correo.

Complete y firme este formulario para solicitar una nueva receta por correo o para volver a surtir una receta actual por correo.

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  • Formulario de pedido y entrega por correo de CVS

Quiero que me reembolsen los medicamentos recetados que pagué de mi bolsillo.

Complete y firme este formulario para enviar una reclamación y obtener un reembolso.

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  • Formulario de reembolso de reclamaciones de farmacia

Informar de un problema o presentar una queja

Quiero informar a Healthfirst sobre un problema con mi cuidado.

Si no está satisfecho con su experiencia con Healthfirst, un proveedor o un servicio de salud, use este formulario.

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Reportar un cambio u obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro

Quiero informar a Healthfirst sobre un cambio de vida, solicitar un cambio de proveedor de cuidado primario (proveedor de cuidado primario) o solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro.

Use este formulario para actualizar su información de comunicarse, informar un cambio en el tamaño de su familia o solicitar un cambio de proveedor de cuidado primario o una nueva tarjeta de identificación de miembro.

Si se inscribió a través de NY State of Health (NYSOH) y necesita informar un cambio en su vida, no complete este formulario. Debe informar estos cambios al NYSOH directamente en nystateofhealth.ny.gov

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Está por salir del sitio web de Healthfirst.

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