Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, usted no debería recibir ninguna factura de saldo por el servicio. En dichos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguros o deducibles de su plan.
¿Qué es la "facturación de saldos" (también denominada "facturación sorpresa")?
Cuando se atiende con un médico u otro proveedor de cuidado de salud, es posible que adeude ciertos gastos de bolsillo, tales como un copago, coseguro, o deducible. Puede tener costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de cuidado médico que no está en la red de su plan de salud.
"Fuera de la red" se refiere a los proveedores y los centros que no firmaron un contrato con su plan de salud para brindarle servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total que se cobra por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldos". Este monto podría ser superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuente para el deducible de su plan o el límite de gastos de bolsillo anual.
La "facturación sorpresa" es una factura de saldos inesperada. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su cuidado, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita a un centro dentro de la red, pero, de forma inesperada, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa cuestan miles de dólares, según el procedimiento o servicio.
No debería recibir facturas de saldos por:
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el monto de los gastos compartidos dentro de la red de su plan (como por ejemplo, copagos, coseguros y deducibles). No se le pueden emitir facturas de saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar en una condición estable.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores de dichos lugares pueden estar fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que dichos proveedores pueden facturar es el monto de los gastos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Los proveedores de estos servicios no pueden emitirle facturas de saldos ni tampoco pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.
Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden enviarle una factura por la diferencia, a menos que usted dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Usted no puede renunciar a sus protecciones por estos otros servicios si corresponden a una factura sorpresa. Las facturas sorpresa ocurren cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, y un médico participante no está disponible, un médico no participante le brinda servicios sin su conocimiento, o se le prestan servicios médicos imprevistos.
Servicios referidos por su médico dentro de la red
Las facturas sorpresa incluyen lo siguiente: cuando su médico dentro de la red lo refiere a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (se incluyen servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden emitirle factura de saldos y no podrán pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado por saldos. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov) para que pueda aplicarse la protección total de la facturación de saldos.
Nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones de la facturación de saldos. Tampoco estará obligado a recibir cuidado fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan.
Cuando no se permiten las facturas de saldos, también contará con estas protecciones:
- Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará los costos adicionales a los proveedores y centros fuera de la red directamente.
- Por lo general, su plan de salud debe:
- Cubrir servicios de emergencia sin obligarlo a obtener la aprobación de los servicios por anticipado (también denominada "autorización previa").
- Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que adeuda al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría un proveedor o centro dentro de la red y mostrar dicho monto en su explicación de beneficios.
- Contar con el monto que paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y el límite de gastos de bolsillo.
Si considera que le facturaron de forma incorrecta, comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del estado de Nueva York al (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos al amparo de las leyes estatales.