Medicare y Atención a Largo Plazo Decisiones sobre la cobertura, apelaciones y quejas para miembros del Plan Medicare

Estamos para ayudarle a conocer todos los beneficios de su plan Medicare Advantage de Healthfirst. Encuentre más información a continuación sobre cómo usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para hablar sobre las inquietudes que tengan sobre la cobertura.

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Si su beneficio no está cubierto Criterios clínicos de cobertura de Healthfirst Apelaciones Designar a un representante Presentar una queja o queja formal

Si su beneficio no está cubierto

Determinaciones de cobertura

Una determinación es una decisión que toma Healthfirst sobre sus beneficios, cobertura o el monto que cubriremos por los servicios médicos o medicamentos recetados. Se puede solicitar una determinación sobre medicamentos recetados cuando un medicamento que toma no se encuentra en el formulario o cuando usted quiere usar un medicamento de una manera que no está cubierta. Usted, su representante designado o su médico pueden enviar esta solicitud. Esto puede resultar en una excepción de cobertura, o su médico puede decidir un tratamiento alternativo.

Usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para explicarnos la situación.

Llame al 1-888-394-4327
TTY 711
De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.
Fax: 1-646-313-4603

Healthfirst Medicare Plan
Provider Services Intake Department
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

Paso siguiente

Nos comunicaremos con usted dentro de 14 días.*

*Nos comunicaremos con usted si necesita más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida en un plazo de 72 horas. Si su solicitud es denegada, puede presentar una apelación. Consulte la siguiente sección para conocer las instrucciones.

Complete este formulario

Incluya una declaración de respaldo de su médico con su solicitud.

•
  • Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados

Puede enviarla por fax o por correo postal:

Fax: 1-855-633-7673

CVS Caremark Part D Services
MC 109
P.O. Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000

Paso siguiente

Le responderemos en un plazo de 72 horas.* Si su solicitud es denegada, puede enviar una apelación. Consulte la siguiente sección para conocer las instrucciones.

*Nos comunicaremos con usted si necesita más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida en un plazo de 24 horas.

¿Necesita su receta ahora?

Es posible que pueda recibir un suministro limitado de medicamentos para 30 días para evitar una interrupción en su cuidado.

•

¿Tiene alguna pregunta?

Para Signature (HMO), llame al: 1-855-771-1081
Para Signature (PPO), llame al: 1-833-350-2910
Para todos los demás planes Medicare, llame al: 1-888-260-1010
TTY: 1-888-542-3821
Fax: 1-646-313-4618

7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de octubre a marzo)
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de abril a septiembre)

Criterios clínicos de cobertura de Healthfirst

Healthfirst ha elaborado criterios de cobertura internos que están a disposición del público cuando los criterios de cobertura no están completamente establecidos en el estatuto, la regulación, las determinaciones de cobertura nacional (NCD) o las determinaciones de cobertura local (LCD) de Medicare. Nuestros criterios de cobertura internos se basan en la evidencia vigente en pautas de tratamiento o bibliografía clínica muy difundidas y cumplen con los requisitos de CMS. Puede consultar estos criterios aquí:

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  • Acceso a las pautas clínicas para los servicios básicos de Medicare​​​​​​​
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Apelaciones

Si no está conforme con nuestra decisión, usted, su representante designado o su médico pueden presentar una apelación para que revisemos la decisión. La apelación debe presentarse dentro de los 65 días de haber recibido el aviso de la determinación.

Usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para explicarnos la situación.

Para Signature (HMO), llame al: 1-855-771-1081
Para Signature (PPO), llame al: 1-833-350-2910
Para todos los demás planes Medicare, llame al: 1-888-260-1010
TTY: 1-888-542-3821
Fax: 1-646-313-4618

Healthfirst Medicare Plan
Appeals and Grievances
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de octubre a marzo)
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de abril a septiembre)

Paso siguiente

Nos comunicaremos con usted en un plazo de 30 días.*

*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida en un plazo de 72 horas. Para apelaciones rápidas (aceleradas), llame al 1-877-779-2959 (TTY en inglés 711), de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o envíe un fax al 1-646-313-4618.

Complete este formulario

Incluya una declaración de respaldo de su médico con su solicitud.

•
  • Solicitud de redeterminación para medicamentos recetados

Puede enviarla por fax o por correo postal:

Fax: 1-855-633-7673

CVS Caremark Part D Services
MC 109
P.O. Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000

Paso siguiente

Le responderemos en un plazo de 72 horas.* Si su solicitud es denegada, puede presentar una apelación. Consulte la siguiente sección para conocer las instrucciones.

*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida en un plazo de 24 horas.

¿Tiene alguna pregunta?

Para Signature (HMO), llame al: 1-855-771-1081
Para Signature (PPO), llame al: 1-833-350-2910
Para todos los demás planes Medicare, llame al: 1-888-260-1010
TTY: 1-888-542-3821
Fax: 1-646-313-4618

7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de octubre a marzo)
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de abril a septiembre)

Designar a un representante

Complete un formulario para designar un representante que hable y presente quejas y apelaciones en nombre de usted. Su representante puede ser cualquier persona que usted elija (un médico, un integrante de la familia u otros).

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Este formulario también está disponible en el sitio web de los CMS
Formulario de designación de representante - Inglés Formulario de designación de representante - Español

Presentar una queja o queja formal

Las quejas, también conocidas como quejas formales, pueden estar relacionadas con cualquier problema que tenga con su plan Medicare de Healthfirst o con uno de nuestros proveedores. No se refiere al pago ni a la aprobación de beneficios o medicamentos recetados, los cuales se denominan determinaciones (vea la sección sobre determinaciones de cobertura médica y medicamentos recetados).

Llámenos o escríbanos para explicarnos su situación.

Comuníquese con nosotros dentro de los 65 días del incidente.

Para Signature (HMO), llame al: 1-855-771-1081
Para Signature (PPO), llame al: 1-833-350-2910
Para todos los demás planes Medicare, llame al: 1-888-260-1010
TTY: 1-888-542-3821
Fax: 1-646-313-4618

Healthfirst Medicare Plan
Appeals and Grievances
P.O. Box 5166
New York, NY 10274-5166

7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de octubre a marzo)
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de abril a septiembre)

Paso siguiente

Podemos recibir la mayoría de las quejas por teléfono. Las quejas por escrito se responden dentro de los 30 días de su recepción.*

*Si la queja es por la denegación de una determinación de cobertura o apelación rápida (urgente), se responderá dentro de las 24 horas.

Llámenos o escríbanos para explicarnos su situación.

Comuníquese con nosotros dentro de los 60 días del incidente.

Para Signature (HMO), llame al: 1-855-771-1081
Para Signature (PPO), llame al: 1-833-350-2910
Para todos los demás planes Medicare, llame al: 1-888-260-1010
TTY: 1-888-542-3821
Fax: 1-646-313-4618

CVS Caremark Part D
Grievance Department
P.O. Box 30016
Pittsburgh, PA 15222-0330

7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de octubre a marzo)
De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (de abril a septiembre)

Paso siguiente

Una vez que el departamento de Apelaciones y Quejas haya completado su investigación, se enviará de inmediato un acuse de recibo por escrito de la queja.

Si le preocupa la calidad de la atención que recibió, también puede presentar una queja ante Island Peer Review Organization (IPRO) u Organizaciones de Mejora de Calidad del Estado, o QIO, que son un grupo de médicos y profesionales de la salud que controlan la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare.

*Si la queja es por la denegación de una determinación de cobertura o apelación rápida (urgente), se responderá dentro de las 24 horas.

Si desea obtener información sobre la cantidad total de quejas formales y apelaciones del Plan Medicare Advantage presentadas ante Healthfirst, comuníquese con Servicios a los Miembros de Healthfirst al 1-888-260-1010, (TTY 1-888-542-3821 ), de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 7 días de la semana (de octubre a marzo), y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes (de abril a septiembre).

Tiene la opción de enviar reclamos/quejas formales directamente a través de Medicare.gov. El gobierno también puede ofrecerle ayuda adicional, incluida la ayuda de un defensor (ombudsman).

Es posible que la lista de medicamentos cubiertos y/o la red de farmacias y proveedores cambien en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte.

Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Healthfirst Medicare Plan ofrece planes HMO y PPO que tienen contrato con Medicare. Nuestros planes para personas con necesidades especiales (SNP) también tienen contratos con el programa Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821).

请注意：您可以免费获得语言协助服务和其他辅助服务。请致电 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821)。

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