Medicare y Atención a Largo Plazo Formularios para miembros

If you're not sure which form you need, please call the Member Services phone number on your Healthfirst Member ID card

EN ESTA PÁGINA

EN ESTA PÁGINA

Appointment of Representatives Registros médicos e información de salud protegida (PHI) Beneficios OTC Inscripción Entrega de comidas Beneficios de farmacia Determinación de cobertura

Permitir que alguien actúe en mi nombre

Quiero dar permiso a alguien para solicitar a Healthfirst una excepción o apelar o presentar una queja en mi nombre.

Complete este formulario si desea designar a una persona de su confianza para que actúe en su nombre y pueda solicitar una excepción o apelación, o para presentar una queja ante Healthfirst.

•

Compartir mis expedientes médicos o información de salud protegida (PHI)

Quiero que alguien hable con Healthfirst sobre mi salud o mi cobertura.

Si desea dar permiso a un miembro de su familia, cuidador u organización de confianza para hablar con Healthfirst sobre su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) o cobertura de seguro, complete y firme este formulario.

•

Quiero que Healthfirst comparta copias de mis expedientes médicos con alguien.

Si desea que Healthfirst divulgue registros que contengan su información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a un miembro de su familia, cuidador u organización de salud de confianza, complete y firme este formulario.

•

Usar mis beneficios OTC

Quiero usar mi beneficio OTC Plus para alimentos saludables y servicios públicos. *

Es posible que usted califique si tiene una condición de salud crónica que reúna los requisitos. Consulte con su proveedor y pídale que complete este formulario. Solo para el Plan Mejor Calidad de Vida (HMO D-SNP), el Plan Conexión (HMO D-SNP) y el Plan Atención Integral (HMO D-SNP) solamente.

•
  • Declaración jurada del proveedor para beneficios suplementarios especiales OTC Plus

Inscríbase en un plan Medicare Advantage de Healthfirst

Quiero inscribirme en un plan Medicare Advantage de Healthfirst.

Complete y firme este formulario para inscribirse en un plan Medicare Advantage de Healthfirst por primera vez.

•

Quiero cambiarme a otro plan Medicare Advantage de Healthfirst.

Si tiene un plan Medicare Advantage de Healthfirst y desea cambiarse a otro, complete y firme este formulario.

•

Quiero inscribirme en un plan de Atención Administrada a Largo Plazo.

Complete y firme este formulario con su proveedor. Luego envíe el formulario completo a Healthfirst por fax o correo electrónico:

Fax: 1-212-360-1121

Correo electrónico: requests@healthfirst.org

•
  • Formulario de solicitud de evaluación del programa de asesores independientes de Nueva York

Solicitar la entrega de comidas después de una estadía en el hospital

Quiero solicitar comidas a domicilio después de una estadía en el hospital.

Si desea solicitar comidas a domicilio después de una estadía de más de dos días en un hospital o centro de enfermería especializada, pídale a su proveedor que complete este formulario.

•
  • Instrucciones y formulario de solicitud/recetas del beneficio de comidas después de recibir el alta médica

Usar los beneficios de My Pharmacy

Quiero solicitar una receta por correo.

Complete y firme este formulario para solicitar una nueva receta por correo o para volver a surtir una receta actual por correo.

•
  • Formulario de pedido y entrega por correo de CVS

Quiero que me reembolsen los medicamentos recetados que pagué.

Complete y firme este formulario para enviar una reclamación y obtener un reembolso.

•
  • Formulario de reembolso de reclamaciones de farmacia

Pedir a Healthfirst que cubra un medicamento recetado

Quiero que Healthfirst tome una determinación de cobertura (excepción) para un medicamento recetado.

Complete y firme este formulario si desea que Healthfirst haga una excepción para una receta que no está cubierta por su plan o si existen límites en el uso de la receta (por ejemplo, cobertura para una receta no cubierta, cantidad permitida de píldoras, precio, etc.).

•
  • Formulario de determinación de cobertura de la Parte D

Quiero que Healthfirst reconsidere su negativa a tomar un medicamento recetado.

Complete y firme este formulario y envíelo dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Notificación de Denegación que recibió.

•
  • Formulario de redeterminación de cobertura de la Parte D

Descargos de responsabilidad

*Los alimentos saludables y los servicios públicos del hogar son beneficios suplementarios especiales para miembros inscritos en un plan para personas con necesidades especiales y doble elegibilidad de Healthfirst. Para poder calificar, debe tener una de las siguientes enfermedades crónicas, como: trastorno cardiovascular, afección de salud mental discapacitante, diabetes, trastorno pulmonar, obesidad u otra enfermedad que califique que no figure en la lista. La elegibilidad para recibir los beneficios no se basa únicamente en el hecho de tener una enfermedad crónica.

Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información.

Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Healthfirst Medicare Plan ofrece planes HMO y PPO que tienen contrato con Medicare. Nuestros planes para personas con necesidades especiales (SNP) también tienen contratos con el programa Medicaid del estado de Nueva York. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato.

ATTENTION: Language assistance services and other aids, free of charge, are available to you. Call 1-866-305-0408 (TTY: 1-888-867-4132).

请注意：您可以免费获得语言协助服务和其他辅助服务。请致电 1-866-305-0408 (TTY: 1‑888‑542‑3821)。

Última actualización: 14 de julio de 2026 a las 2:44 p. m.

Y0147_MKT26_54 5319-25_M

Está por salir del sitio web de Healthfirst.

Los enlaces a sitios web externos a Healthfirst se proporcionan únicamente para su conveniencia. Healthfirst no se responsabiliza por el contenido, la certeza ni las prácticas de privacidad de los sitios vinculados, así como tampoco por los productos o servicios que allí se describen.