Dentro de la red
Fuera de la red
Prima
Dentro de la red
$55
Fuera de la red
$55
Deducible médico
Un monto de $500 por año para servicios médicos cubiertos por Medicare dentro de la red y fuera de la red
Edad para ser elegible
A partir de los 65 años (o menores de 65 años con ciertas discapacidades)
Áreas de servicio elegibles
Residir dentro de los cinco distritos municipales de la ciudad de Nueva York (el Bronx, Brooklyn, Manhattan, Queens y Staten Island) o en los condados de Nassau, Suffolk, Rockland y Westchester.
Otros requisitos de elegibilidad
Ser elegible para la Parte A de Medicare.
Inscribirse y continuar pagando la Parte B de Medicare.
Gasto máximo de bolsillo
Dentro de la red $9,250 por año para servicios cubiertos por Medicare que recibe de proveedores dentro de la red
Fuera de la red
$13,900 por año para servicios cubiertos por Medicare que recibe de proveedores dentro de la red y fuera de ella
Examen físico anual complementario
Dentro de la red Copago de $0
Fuera de la red Copago de $50
Servicios dentales
Dentro de la red Preventivo copago de $0
Integral copago de $0
Fuera de la red Copago de $0-$20
Copago de $0-$100
El plan paga hasta $1,500 por año tanto para servicios dentales preventivos como integrales combinados
Se aplica un deducible de $750 para servicios dentales integrales
Cuidado de la vista
Copago de $0 para exámenes de la vista de rutina, incluido el de refracción
Beneficio de $75 al año para lentes de contacto o un par de anteojos (lentes y marcos)
Audición
Monto de $0 para un examen de audición de rutina por año
Copago de $0-$1,475 por audífono
El plan cubre un audífono por oído, por año
Asesoramiento nutricional
Dentro de la red Copago de $0
Fuera de la red Copago de $50
Se ofrece asesoramiento nutricional para hasta seis sesiones de asesoramiento preventivo o de reducción de factores de riesgo por año
Acupuntura
Dentro de la red Copago de $0
Fuera de la red Copago de $50 para consultas por dolor crónico en la parte baja de la espalda, después del deducible
Copago de $50 para consultas complementarias
Se ofrece hasta 20 sesiones de acupuntura por año para el dolor crónico en la parte baja de la espalda y 12 consultas complementarias por año para cualquier afección, incluido el dolor crónico en la parte baja de la espalda
Telemedicina
Dentro de la red Copago de $0 para servicios de telemedicina con proveedores de atención primaria y proveedores de salud mental dentro de la red, o a través de Teladoc Health®
Copago de $0 para servicios de telemedicina con especialistas de la red, después de alcanzar el deducible
Fuera de la red Copago de $50 para servicios de telemedicina con proveedores de cuidado primario fuera de la red;
Copago de $75 para servicios de telesalud con especialistas fuera de la red
Acceso a la línea de ayuda de enfermería
Dentro de la red Copago de $0
Fuera de la red Copago de $0
Entrega de comidas
Copago de $0 por un máximo de 84 comidas enviadas a su hogar durante un máximo de 28 días después de recibir el alta del hospital o de un centro de enfermería especializada para irse a su hogar con una estadía de más de dos días, si lo recomienda un proveedor
Consulta con el proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés)
Dentro de la red Copago de $0
Fuera de la red Copago de $50 después de alcanzar el deducible
Consulta con un especialista
Dentro de la red Copago de $40 después de alcanzar el deducible
Fuera de la red Copago de $75 después de alcanzar el deducible
Análisis de laboratorio para pacientes ambulatorios (incluida la prueba de COVID-19)
Dentro de la red Coseguro del 20% para análisis de laboratorio genéticos, después de alcanzar el deducible
$0 para todos los demás análisis de laboratorio, después de alcanzar el deducible
Fuera de la red Copago de $60 después de alcanzar el deducible
Miniclínica de negocio minorista
Dentro de la red Copago de $15
Fuera de la red Copago de $60 después de alcanzar el deducible
Atención de urgencia
Dentro de la red Copago de $40
Fuera de la red Copago de $40
Sala de emergencias
Dentro de la red Copago de $115
Fuera de la red Copago de $115
Ambulancia
Dentro de la red Copago de $340 después de alcanzar el deducible
Fuera de la red Copago de $340 después de alcanzar el deducible
Consulta por cirugía ambulatoria
Dentro de la red Copago de $0 para colonoscopias diagnósticas y endoscopias esofágicas, después de alcanzar el deducible
Copago de $240 para todos los demás servicios del Centro de cirugía ambulatoria, después del deducible
Fuera de la red Un 30% de coseguro, después del deducible
Centro para pacientes ambulatorios
Dentro de la red Copago de $0 para colonoscopias diagnósticas y endoscopias esofágicas, después de alcanzar el deducible
Un 20% de coseguro para todos los demás servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, después de alcanzar el deducible
Fuera de la red Un 30% de coseguro, después del deducible
Estadía hospitalaria como paciente interno
Dentro de la red Copago de $490 por día para los días 1 a 4, después del deducible;
Copago de $0 por día para los días 5 a 999 y siguientes
Fuera de la red Un 30% de coseguro por estadía, después del deducible
Centro de enfermería especializada
Dentro de la red Monto de $0 por día para los días 1 a 20, después del deducible
$218 por día para los días 21 al 100
Fuera de la red Un 50% de coseguro por estadía, después del deducible