Decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura para miembros del plan Medicare | Healthfirst

Decisiones, apelaciones y quejas sobre la cobertura para miembros del plan Medicare

Estamos para ayudarle a conocer todos los beneficios de su plan Medicare Advantage de Healthfirst. Encuentre más información a continuación sobre cómo usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para hablar sobre las inquietudes que tengan sobre la cobertura.

Si su beneficio no tiene cobertura

Determinaciones de cobertura

Una determinación es una decisión que toma Healthfirst sobre sus beneficios, cobertura o el monto que cubriremos por los servicios médicos o medicamentos recetados. Se puede solicitar una determinación sobre medicamentos recetados cuando un medicamento que toma no se encuentra en el formulario o cuando usted quiere usar un medicamento de una manera que no está cubierta. Usted, su representante designado o su médico pueden enviar esta solicitud. Esto puede resultar en una excepción de cobertura, o su médico puede elegir un curso de tratamiento alternativo.

Determinación médica

Usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para explicar la situación.

ícono
  • Llame a: 1-888-394-4327
  • TTY en inglés 711
  • De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.
  • Fax: 1-646-313-4603
ícono
  • Healthfirst Medicare Plan
  • Medical Management Department
  • P.O. Box 5166
  • New York, NY 10274-5166

Siguiente paso

Nos comunicaremos con usted dentro de los 14 días.*
*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida dentro de las 72 horas. Si su solicitud es denegada, puede presentar una apelación. Consulte la siguiente sección para conocer las instrucciones.

Determinación de cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

Complete este formulario

Incluya una declaración de respaldo de su médico con su solicitud.

Puede enviarlo por correo electrónico, fax o correo postal:

MedicareCoverageDeterminations @Caremark.com

Fax: 1-855-633-7673

  • CVS Caremark Part D Services
  • MC 109
  • P.O. Box 52000
  • Phoenix, AZ 85072-2000

Siguiente paso

Le responderemos dentro de las 72 horas.* Si su solicitud es denegada, puede presentar una apelación. Consulte la siguiente sección para conocer las instrucciones.
*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida dentro de las 24 horas.

¿Necesita su receta ahora?

Es posible que pueda recibir un suministro limitado de medicamentos para 30 días para evitar una interrupción en su cuidado.

¿Tiene alguna pregunta?

  • 1-888-260-1010
  • 24 horas al día, los 7 días de la semana
  • TTY en inglés 711
Apelación por servicios médicos

Usted, su médico o su representante designado pueden llamarnos o escribirnos para explicar la situación.

ícono
  • Llame a: 1-888-260-1010
  • TTY en inglés: 1-888-867-4132
  • Lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m.
  • Fax: 1-646-313-4618
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  • Plan Medicare de Healthfirst
  • Apelaciones y quejas formales
  • P.O. Box 5166
  • New York, NY 10274-5166

Siguiente paso

Nos comunicaremos con usted dentro de los 30 días.*
*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida dentro de las 72 horas. En caso de apelaciones rápidas (urgentes), llame al  1-877-779-2959 (TTY en inglés 711), de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o envíe un fax al 1-646-313-4618.

Apelación por medicamentos recetados de la Parte D

Complete este formulario

Incluya una declaración de respaldo de su médico con su solicitud.

Llame a:

Servicios de Parte D de CVS Caremark
1-888-260-1010
24 horas al día, los 7 días de la semana
TTY en inglés 711

Puede enviarla por fax o por correo postal

Fax: 1-855-633-7673

CVS Caremark Part D Services
Attention: Appeals Dept.
MC 109
P.O. Box 52000
Phoenix, AZ 85072-2000

Siguiente paso

Nos comunicaremos con usted dentro de los 7 días.*
*Le avisaremos si necesitamos más tiempo. Si la espera implica un riesgo para su salud, puede recibir una decisión rápida dentro de las 72 horas.

¿Tiene alguna pregunta?

  • 1-888-260-1010
  • 24 horas al día, los 7 días de la semana
  • TTY en inglés 711

Designe un representante

Complete un formulario para designar un representante que hable, envíe quejas y apelaciones en su nombre.
Su representante puede ser cualquier persona que elija (un médico, un integrante de la familia u otros).

Formulario para designar un representante

Este formulario también está disponible en el sitio web de los CMS

Quejas médicas

Llámenos o escríbanos para explicar la situación.

Comuníquese con nosotros dentro de los 60 días del incidente.

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  • Llame a: 1-888-260-1010
  • TTY en inglés: 1-888-867-4132
  • Lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 8:00 p.m.
  • Fax: 1-646-313-4618
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  • Plan Medicare de Healthfirst
  • Apelaciones y quejas formales
  • P.O. Box 5166
  • New York, NY 10274-5166

Siguiente paso

Podemos recibir la mayoría de las quejas por teléfono. Las quejas por escrito se responden dentro de los 30 días de su recepción.*
*Si la queja es por el rechazo de una determinación de cobertura o apelación rápida (urgente), se responderá dentro de las 24 horas.

Quejas por medicamentos recetados de la Parte D

Llámenos o escríbanos para explicar la situación.

Comuníquese con nosotros dentro de los 60 días del incidente.

ícono
  • Llame a: 1-888-260-1010
  • TTY en inglés 711
  • De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:30 p. m.
  • Fax: 1-866-217-3353
ícono
  • CVS Caremark Part D
  • Grievance Department
  • P.O. Box 30016
  • Pittsburgh, PA 15222-0330

Siguiente paso

Recibirá una respuesta inmediata por escrito a su queja una vez que el Departamento de Apelaciones y Quejas haya concluido su investigación.

Si está preocupado por la calidad de la atención que recibió, también puede presentar una queja ante Island Peer Review Organization (IPRO) u Organizaciones de Mejora de Calidad del Estado, o QIO, que son un grupo de médicos y profesionales de la salud que controlan la calidad de la atención brindada a los beneficiarios de Medicare.

Es posible que la lista de medicamentos cubiertos y/o la red de farmacias y proveedores cambien en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte.

Healthfirst Health Plan, Inc., Healthfirst PHSP, Inc. o Healthfirst Insurance Company, Inc. (en forma conjunta, "Healthfirst") proporciona la cobertura. Los planes contienen exclusiones y limitaciones.

Healthfirst Health Plan, Inc. ofrece Planes HMO que tienen contratos con el gobierno federal. La inscripción en el Plan Medicare de Healthfirst está sujeta a la renovación del contrato. Healthfirst Medicare Plan, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al  1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132).

注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服 務。請致電 1-866-305-0408 (TTY 1-888-867-4132).

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