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Un formulario es una lista de medicamentos recetados que están cubiertos y aprobados por su plan de Healthfirst. Solamente pagamos los medicamentos (de marca o genéricos) que figuran en esta lista, a menos que su médico se comunique con nosotros para obtener una excepción y reciba la aprobación.
En el caso de algunos medicamentos recetados, es posible que su médico tenga que obtener nuestra autorización previa antes de que se apruebe su recogida en la farmacia. Si su médico no recibe nuestra aprobación primero, es posible que no cubramos el medicamento y que no esté disponible cuando usted vaya a retirarlo.
Para evitar esta situación, su médico debe saber qué medicamentos necesitan autorización previa y debe comunicarse con Healthfirst para obtener la aprobación antes de darle una receta para ese medicamento.
Si tiene alguna duda sobre los medicamentos que pueden requerir autorización previa, hable con su médico.
Puede consultar aquí si sus medicamentos están incluidos en el formulario de su plan y si necesitan autorización previa.
Tenga en cuenta que, aunque sus medicamentos pueden estar incluidos en el formulario de medicamentos recetados de su plan, no necesariamente significa que no tendrá gastos de bolsillo. Dependiendo de su plan, su deducible, los niveles de medicamentos, entre otros factores, es posible que tenga que pagar una parte del costo.
Dependiendo de su plan, es posible que tenga un deducible de medicamentos anual. En ese caso, primero, debería pagar el monto total de su medicamento recetado hasta que haya alcanzado el monto de su deducible. Entonces, pagará el costo total del medicamento o una parte, dependiendo de su plan.
Si es miembro de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, existen algunos factores que afectan el costo de su medicamento.
Existen tres etapas de cobertura durante todo el año de beneficios.
La etapa en la que se encuentre determina en parte cuáles serán sus gastos de bolsillo. El avance a la etapa siguiente está determinada por cuánto usted y su plan pagaron por sus medicamentos recetados hasta el momento. Cuando alcance el límite de gastos de cada etapa, pasará a la etapa siguiente, y los costos de sus medicamentos cambiarán.
¡Importante! Durante la Etapa 1 (deducible anual), es posible que tenga que pagar más de su bolsillo dependiendo de su plan y el tipo de medicamentos recetados. Esto se debe a que en la etapa 1, primero debe alcanzar el deducible de su medicamento (si tiene) antes de que su plan comience a cubrir más el costo en la etapa 2 (cobertura inicial). Cuando alcance el límite de cobertura inicial, pasará a la etapa 3 (cobertura para casos catastróficos), donde no pagaría nada por sus medicamentos.
No todos llegan a la Etapa 3. Si usted avanza a la Etapa 3 (cobertura para casos catastróficos), su plan paga todo el costo de sus medicamentos.
Además, si califica para Ayuda adicional (un programa de subsidios por bajos ingresos), es poco probable que experimente todas estas etapas, y sus gastos de bolsillo serían más bajos. Obtenga más información sobre el programa Ayuda adicional.
Nota: Estas etapas son creadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés).
Otro factor que afecta su costo es el nivel en el que está su medicamento recetado.
Los medicamentos recetados se agrupan en diferentes categorías denominadas "niveles". Dependiendo de su plan, puede haber Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4, Nivel 5
Generalmente, cuanto más alto es el nivel, más costoso será el medicamento, y habrá más gastos de bolsillo para usted. Esto se debe a que el Nivel 1 y el Nivel 2, por lo general, incluyen mayormente medicamentos genéricos, que cuestan menos. A medida que avanza en los niveles, éstos incluyen medicamentos de marca y especializados, por lo tanto, cuestan más. Puede consultar el formulario de medicamentos recetados de su plan para saber en qué nivel está su medicamento.
Sabemos que calcular los costos de los medicamentos puede ser todo un desafío. Siempre puede comunicarse con nosotros para que le ayudemos a entender mejor sus costos.