Preguntas frecuentes

El seguro médico puede ayudarle a mantenerse sano. Incluso si goza de buena salud, el seguro médico le permite tener acceso a servicios de cuidado primario, tratamientos de emergencia y servicios preventivos sin cargo. Nunca se sabe cuando podría ocurrir un accidente ni cuando podría enfermarse y tener que ir a un hospital. Y en caso de que llegue ese día, los costos podrían ser muy altos, y quizá usted y su familia no puedan costear la atención que necesitan. Aquí es donde entra en juego el seguro médico. Es algo bueno para su salud, su billetera y su futuro.

No se cobra una multa por no tener seguro médico; sin embargo, nunca se sabe en qué momento necesitará consultar a un médico o acudir al hospital. Tener un seguro médico reduce los costos de los chequeos médicos de rutina y de las consultas de emergencia. Tenemos planes para todo tipo de familias y niveles de ingresos; podemos ayudarle a encontrar el plan de Healthfirst que se ajusta a lo que necesita. Use nuestra  herramienta de recomendación de plan  o  comuníquese con nosotros  para obtener ayuda.

Aprovechar sus beneficios le permite ahorrar dinero en los costos de cuidado médico. Para poder bajar los costos generales del seguro médico, debería siempre:

• Usar sus beneficios sin costo, como los chequeos anuales, para poder estar saludable e identificar con anticipación posibles riesgos.
• Consultar a un médico o acudir a un centro dentro de la red para recibir tratamiento y evitar gastos de bolsillo
• Acudir a un centro de atención de urgencia por problemas de salud como resfríos o gripe, esguinces y heridas
• Elegir reposiciones de recetas para 90 días
• Usar su beneficio de telemedicina si está incluido en su plan de salud

El costo del seguro medico varía según el plan, los ingresos y el tamaño del núcleo familiar. Puede saber lo que pueden costar los planes de Healthfirst usando nuestra  herramienta de recomendación de plan.

Sus ingresos, el tamaño de su núcleo familiar y el plan que elija también ayudan a determinar si califica para recibir ayuda para pagar su seguro médico. Para saber si es elegible, puede:

• Comunicarse con nosotros por teléfono o completar un formulario para que nos comuniquemos con usted
• Visitar una de las tantas oficinas locales de Healthfirst donde un representante le explicará todo lo relacionado con su plan de salud y opciones de subsidio

Healthfirst es una organización comunitaria sin fines de lucro patrocinada por algunos de los hospitales y centros médicos más prestigiosos y reconocidos a nivel nacional de Nueva York. Con más de un millón de miembros, cantidad que sigue creciendo, Healthfirst ha prestado sus servicios a las comunidades de la Ciudad de Nueva York por más de 25 años. Con acceso a miles de médicos y especialistas, seguramente encontrará el servicio que necesita, en su área. Cada una de nuestras  oficinas locales está dotada de representantes que pueden resolver dudas —en diversos idiomas— sobre nuestros planes de seguro médico y programas, ya sea usted miembro o no.

El estado de Nueva York ha creado un mercado de seguros médicos que se denomina NY State of Health con el objetivo de ayudar a las personas y las pequeñas empresas a contratar seguros médicos. El sitio web de NY State of Health fue lanzado el 1 de octubre de 2013. En este sitio los consumidores pueden contratar planes de salud, como los planes Hoja de Healthfirst.

En el sitio web de NY State of Health puede:

• Comparar planes y elegir el que más se ajuste a sus necesidades y presupuesto
• Completar un formulario para inscribirse en cualquier plan que se ofrezca
• Obtener ayuda en línea, por teléfono o en persona. Si necesita ayuda con la inscripción, comuníquese con Healthfirst al 1-888-250-2220, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
• Puede averiguar califica para créditos impositivos y otros subsidios que le permitan reducir sus costos de cuidado médico.

Las personas sin acceso a Internet también pueden comunicarse con el centro de servicio al cliente de NY State of Health al 1-855-355-5777.

¡Sí! El plan Hoja de Healthfirst, los planes Esenciales de Healthfirst, los planes de Atención Administrada de Medicaid de Healthfirst y Child Health Plus de Healthfirst están disponibles en NY State of Health. Estos planes son para individuos y familias que viven en la ciudad de Nueva York, el condado de Nassau, el condado de Suffolk o el condado de Westchester, y están pensados para ajustarse a todas las necesidades ingresos y cobertura.

Use nuestra  herramienta de recomendación de plan  para encontrar el plan ideal para usted.

Los medicamentos recetados:

• Requieren la receta de un médico
• Se venden únicamente en farmacias
• Son de uso exclusivo de una persona, cuyo nombre debe figurar en la receta

Los medicamentos de venta sin receta:

• Son medicamentos que NO requieren receta médica, como aspirinas, antiácidos o vitaminas
• Se pueden comprar en cualquier tienda que los venda, y cualquier persona puede comprarlos

Tanto los medicamentos recetados como los de venta sin receta son cuidadosamente aprobados y regulados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. Ya sea que tome medicamentos recetados o de venta sin receta, siempre debe:

• Leer la etiqueta detenidamente
• Entender cómo se toma el medicamento
• Tomar la cantidad recomendada y en los horarios recomendados

Sí. Los medicamentos genéricos son iguales que los de marca comercial en muchos aspectos:

• La presentación del medicamento (por ejemplo, píldora o jarabe)
• La seguridad
• La concentración
• La calidad
• Sus efectos
• Cómo se debe tomar (su administración)

Esto responde a una exigencia de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. La diferencia está en que, por lo general, los medicamentos genéricos cuestan mucho menos que los medicamentos de marca. No todos los medicamentos de marca están disponibles en versiones genéricas.

Si desea obtener más información sobre un medicamento en particular, puede usar nuestra  herramienta de búsqueda de medicamentos.

Los pagos de la prima se pueden hacer en línea a través de su cuenta segura de Healthfirst en  MyHFNY. También puede pagar nuestra prima por correo postal, por teléfono o personalmente en una de nuestras oficinas locales. Consulte la sección Pagar mi factura para obtener más información..

Los pagos de la prima vencen el 1° día de cada mes, excepto los pagos de Child Health Plus que vencen el último día del mes. Recibirá una factura por correo todos los meses, que contiene  más detalles. Si tiene preguntas sobre su factura,  comuníquese con nosotros .

Claro. En Healthfirst, nuestros representantes hablan español, chino, ruso y muchos otros idiomas. Incluso podemos programar una visita a su casa u otra ubicación de su conveniencia. Comuníquese con nosotros para conocer todas las formas en las que podemos ayudarle.

La buena noticia es que casi cualquier personas sin seguro o con cobertura insuficiente es elegible para acceder a los seguros disponibles a través de NY State of Health. Esto incluye personas que:

• Viven en Nueva York
• No califican para Medicare
• Son ciudadanos/as estadounidenses o residentes legales
• No tienen cobertura o cuentan con una cobertura inadecuada o insuficiente. Se considera que una persona tiene cobertura inadecuada si su plan de seguro no cubre los beneficios de salud que describe la Ley de Atención de Salud a Bajo Costo, o si gasta más del 9.5% de sus ingresos anuales en primas para la cobertura de cuidado médico patrocinado por su empleador.
• Actualmente pagan su propio seguro

Todos los inmigrantes documentados, incluso aquellos que han vivido en Estados Unidos por menos de cinco años, pueden obtener un seguro a través de NY State of Health. Además, los padres indocumentados pueden solicitar un seguro médico para sus hijos o hijas. Comuníquese con nosotros para obtener más información.

Tenemos planes para todas las edades, necesidades y niveles de ingresos. Si desea saber cuáles son los planes de Healthfirst que mejor se ajustan a lo que necesita, use nuestra  herramienta de recomendación de plan  o  comuníquese con nosotros .

Si hubo un cambio trascendental en su vida, que se conoce como evento calificado (QLE, por sus siglas en inglés), es probable que califique para un plan de salud nuevo o diferente. Este tipo de eventos puede incluir un nacimiento o adopción, embarazo, matrimonio, divorcio, un nuevo empleo, aumento o cambio en las horas de trabajo o pérdida del empleo. Si atraviesa un evento de esta índole, podrá ver si califica para  otros planes de salud, o bien para recibir ayuda para pagar su plan de salud. Si en algún momento necesita ayuda, puede comunicarse con nosotros para que lo ayudemos a elegir un plan que se ajuste a sus necesidades.

Sí, los padres podrán elegir el mejor plan para sus hijos/as. Según la elegibilidad, pueden inscribir a sus hijos/as en:

• un Plan familiar Hoja u Hoja Premier de Healthfirst
• un Plan Hoja de Healthfirst exclusivo para menores
• un Plan Child Health Plus
• Medicaid

Use nuestra  herramienta de recomendación de plan  o  comuníquese con nosotros  para buscar el plan que sea mejor para sus hijos/as.

La forma más fácil de inscribirse en un plan de Healthfirst es comunicarse con nosotros.. Nuestros representantes de ventas pueden brindarle información para facilitar su decisión y simplificar el proceso de inscripción.

Para conocer más sobre nuestros planes de Healthfirst o buscar el plan adecuado para usted, use nuestra  herramienta de recomendación de plan .

Esto es lo que necesita para inscribirse en un plan de seguro de Healthfirst:

• Comprobante de edad, por ejemplo su certificado de nacimiento
• Comprobante de ciudadanía estadounidense o estado de residente legal en los Estados Unidos
• Comprobante de ingresos actuales (por ejemplo, recibos de suelto si está trabajando)
• Comprobante de ingresos de cualquiera de los siguientes:
  • Seguro Social
  • Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI)
  • Beneficios para veteranos (VA)
  • Jubilación
• Tarjeta de beneficios de seguro médico o la póliza (si tiene otro seguro médico)
• Comprobante del lugar donde vive
  • Recibo de alquiler
  • Estado de su cuenta de hipoteca
  • Correspondencia con su dirección

Puede inscribirse en la cobertura de seguro médico durante el periodo de inscripción abierta. Tenga en cuenta que hay determinados planes que tienen periodos específicos para la inscripción o para cambiar de plan.

Sin embargo, puede inscribirse fuera del periodo de inscripción abierta si atravesó un evento calificado. Por ejemplo:

• Cambio en el tamaño de su núcleo familiar (nacimiento o adopción)
• Cambio de estado civil (matrimonio, anulación, separación legal, divorcio, muerte del cónyuge)
• Cambio o pérdida de empleo
• Perder su seguro o más

¿Necesita ayuda para inscribirse en un plan de seguro médico? Comuníquese con nosotros para obtener más información.

• Para cualquier plan con una prima, la tarjeta de identificación de miembro se envía por correo postal después de realizado el pago inicial (conocido como pago vinculante)
• Para cualquier plan sin una prima, le enviaremos su tarjeta de identificación de miembro en el momento de la inscripción
• También puede imprimir una tarjeta de identificación de miembro temporal desde su  cuenta segura de Healthfirst

Healthfirst tiene una amplia red que incluye a miles de médicos y especialistas. Visite HFDocFinder para buscar un proveedor de Healthfirst dentro de la red.

Encontrar una nueva farmacia participante es fácil. Puede:

• Use nuestra  Encuentre una farmacia herramienta de búsqueda para encontrar una cerca
• Comunicarse al número de teléfono de Servicios a los Miembros de Healthfirst que se encuentra en el reverso de la tarjeta de identificación de miembro. Le ayudaremos a verificar si su farmacia se encuentra dentro de la red de su plan.
• Ir a una oficina local de Healthfirst para que podamos ayudarle a buscar las farmacias participantes dentro de su comunidad

Los beneficios de farmacia son diferentes para cada plan de seguro médico de Healthfirst. Consulte el formulario de su plan para obtener más información sobre los medicamentos y otros artículos de farmacia que están cubiertos.

Healthfirst se ha asociado con CVS Caremark para ofrecerle una cuenta personal de medicamentos recetados que le brinda acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a herramientas e información importante sobre beneficios de medicamentos, para que pueda conseguir los que necesita más fácilmente. Haga clic aquí para crear su cuenta o ingresar.

Healthfirst tiene una amplia red que incluye a miles de médicos y especialistas. Visite HFDocFinder para encontrar un hospital o un médico participante de Healthfirst y use nuestra Encuentre una farmacia herramienta para encontrar una farmacia cercana.

Puede elegir un nuevo proveedor de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) en cualquier momento. Para hacer el cambio, puede ingresar a su  cuenta segura de Healthfirst*  o llamarnos.

*Tenga en cuenta que para crear una cuenta segura en línea debe ser miembro de un plan de seguro médico de Healthfirst.

Algunos de nuestros planes comparten la red de proveedores, pero no todos. Para corroborar si su médico se encuentra dentro de la red, visite  HFDocFinder.

Si su médico deja de formar parte de la red de Healthfirst, se lo informaremos dentro de los 15 días posteriores a la notificación por parte de su médico. Podemos ayudarle a buscar un nuevo PCP. Hay determinadas circunstancias en las que puede seguir consultando a su PCP. Por ejemplo:

• Si tiene más de tres meses de embarazo o si recibe tratamiento crónico por una afección, Healthfirst puede cubrir los costos de ese médico por un periodo breve
• Si está embarazada, puede continuar viendo a su médico hasta 60 días después del nacimiento de su bebé
• Si ve a un médico por una afección crónicas, puede seguir visitándolo por hasta 90 días.† Después tendrá que consultar con un médico de Healthfirst para su tratamiento. Hable con su médico actual sobre la mejor manera de cambiarse a un médico de Healthfirst.

Si se encuentra en alguna de las situaciones que describimos arriba, o si tiene otras preguntas, consulte a su proveedor de cuidado primario o  comuníquese con nosotros . Estamos aquí para ayudar.

^†Su proveedor de cuidado primario actual debe acordar trabajar con Healthfirst durante este periodo de 90 días.

Según el plan de Healthfirst que tenga, puede calificar para recibir servicios de transporte gratis hacia y desde el lugar de sus citas médicas y para ciertas citas que no sean por cuestiones de salud. Consulte el manual para miembros o comuníquese al número de teléfono de Servicios a los Miembros que figura en el anverso de su tarjeta de identificación de miembro para obtener detalles.

Si necesita cobertura fuera de nuestra red y/o área de servicio, confirme el área de servicio de su plan en el resumen de beneficios. Dicha cobertura se considerará como un servicio fuera de la red; esto significa que deberá pagar el costo total.

En algunas circunstancias, puede solicitar recibir cobertura fuera de la red a precios dentro de la red, pero se debe obtener esta aprobación antes de recibir los servicios. Tenga en cuenta que la atención de emergencia está siempre cubierta.

Para obtener una copia de los expedientes médicos que Healthfirst tiene sobre usted, envíe una solicitud en la que debe especificar cuáles desea obtener:

Servicios a los Miembros de Healthfirst
P.O. Box 5165, New York, NY 10274-5165
Fax: 1-212-801-3250

También puede solicitarlos por teléfono llamando a Servicios a los Miembros al 1-844-347-5816, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o envíe un correo electrónico a
CCO-Member_Record_Request@healthfirst.org.

Para solicitar a Healthfirst que comparta una copia de sus expedientes médicos electrónicos con una entidad u otra persona:

Complete el formulario de autorización que se encuentra aquí.

Envíe el formulario de autorización completo y toda la documentación pertinente a:

Servicios a los Miembros de Healthfirst
P.O. Box 5165, New York, NY 10274-5165
Fax: 1-212-801-3250
Teléfono: 1-844-347-5816

También puede solicitarlos por teléfono llamando a Servicios a los Miembros al 1-844-347-5816, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o envíe un correo electrónico a
CCO-Member_Record_Request@healthfirst.org.

Para obtener información adicional acerca de los expedientes médicos que Healthfirst tiene sobre usted, consulte el Aviso de privacidad.

El 10 de enero de 2022, la administración de Biden-Harris emitió las pautas que exigen a las compañías de seguro médico que cubran el costo de las pruebas de COVID-19 sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) para el hogar para sus miembros. Healthfirst cumple con estas pautas: la cobertura comienza el 15 de enero de 2022. Para obtener más información, visite hfcovidtests.org.

Mire esta hoja informativa si tiene Medicaid y necesita información acerca de las vacunas contra la COVID-19, las pruebas y el tratamiento.

No. Una vez que finalice la Emergencia de Salud Pública (PHE) por la COVID-19, deberá renovar la cobertura cada año. New York State of Health (NYSOH) y Healthfirst se comunicarán con usted cuando llegue el momento de renovar. Más información sobre la renovación de su cobertura aquí.

Ciertos planes tienen otros momentos de renovación, pero nos comunicaremos con usted para confirmar que tiene toda la información que necesita. También puede usar nuestra  guía de renovación en línea  o comunicarse con nosotros para obtener más información.

A menos que se haya inscrito en un plan Medicare de Healthfirst, tendrá que renovar su seguro todos los años. Recibirá con anticipación un recordatorio donde se le pedirá que renueve su plan de seguro. Para renovar su seguro, puede:

• Comuníquese con nosotros. Podemos ayudarle por teléfono o programar una cita para visitarle en su casa o en otra ubicación que le sea conveniente.
• Visitar una de las tantas oficinas locales de Healthfirst donde un representante le explicará todo lo relacionado con sus opciones de plan de salud

La forma más rápida y sencilla de renovar su plan es comunicarse con nosotros.

La documentación necesaria para la renovación varía según la persona. Es probable que necesite:

• Comprobante de ingresos
• Comprobante de dirección (en caso de que haya cambiado)
• Comprobante de su estatus migratorio (en caso de que haya cambiado o lo haya renovado)

Independientemente del plan de Healthfirst que tenga, le enviaremos un recordatorio cuando llegue le momento de la renovación. Si es miembro de Medicaid, Child Health Plus, los planes Bienestar Personal, Esencial, Hoja u Hoja Premier, también recibirá una notificación de NY State of Health (NYSOH), la Administración de Recursos Humanos (HRA, por sus siglas en inglés), o de su Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS, por sus siglas en inglés) antes de la fecha de su aniversario.

Recuerde abrir y leer las notificaciones de renovación que recibe para conocer los detalles para renovar su plan de seguro médico. Si no reneuva en el momento que debe hacerlo o no envía la documentación antes de la fecha solicitada, su cobertura quedará cancelada.

A menos que se haya inscrito en un plan Medicare de Healthfirst, su cobertura de cuidado médico vencerá y quedará sin cobertura de seguro médico. Si se llega a enfermar o lesionar, no tendrá cobertura de salud —ni siquiera en caso de emergencia— y deberá pagar por el cuidado recibido.

Es posible que no haya enviado la documentación obligatoria o se haya pasado de la fecha límite, o existe la posibilidad de que ya no califique para el plan que seleccionó. Comuníquese con nosotros así podemos ayudarle a recuperar su cobertura.

Sus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o lo atiende un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, usted no debería recibir ninguna factura de saldo por el servicio. En dichos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguros o deducibles de su plan.

¿Qué es la "facturación de saldos" (también denominada "facturación sorpresa")?

Cuando se atiende con un médico u otro proveedor de cuidado de salud, es posible que adeude ciertos gastos de bolsillo, tales como un copago, coseguro, o deducible. Puede tener costos adicionales o tener que pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de cuidado médico que no está en la red de su plan de salud.

"Fuera de la red" se refiere a los proveedores y los centros que no firmaron un contrato con su plan de salud para brindarle servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el monto total que se cobra por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldos". Este monto podría ser superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y tal vez no cuente para el deducible de su plan o el límite de gastos de bolsillo anual.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldos inesperada. Esto puede suceder cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su cuidado, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita a un centro dentro de la red, pero, de forma inesperada, lo atiende un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa cuestan miles de dólares, según el procedimiento o servicio.

No debería recibir facturas de saldos por:

Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es el monto de los gastos compartidos dentro de la red de su plan (como por ejemplo, copagos, coseguros y deducibles). No se le pueden emitir facturas de saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar en una condición estable.

Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, ciertos proveedores de dichos lugares pueden estar fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que dichos proveedores pueden facturar es el monto de los gastos compartidos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Los proveedores de estos servicios no pueden emitirle facturas de saldos ni tampoco pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no podrán emitirle facturas de saldos, a menos que preste su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Usted no puede renunciar a sus protecciones por estos otros servicios si corresponden a una factura sorpresa. Las facturas sorpresa ocurren cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, y un médico participante no está disponible, un médico no participante le brinda servicios sin su conocimiento, o se le prestan servicios médicos imprevistos.

Servicios referidos por su médico dentro de la red
Las facturas sorpresa incluyen lo siguiente: cuando su médico dentro de la red lo refiere a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (se incluyen servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden emitirle factura de saldos y no podrán pedirle que renuncie a sus protecciones para no ser facturado por saldos. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov) para que pueda aplicarse la protección total de la facturación de saldos.

Nunca estará obligado a renunciar a sus protecciones de la facturación de saldos. Tampoco estará obligado a recibir cuidado fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro en la red de su plan.

Cuando no se permiten las facturas de saldos, también contará con estas protecciones:

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que usted pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará los costos adicionales a los proveedores y centros fuera de la red directamente.
• Por lo general, su plan de salud debe:
  • Cubrir servicios de emergencia sin obligarlo a obtener la aprobación de los servicios por anticipado (también denominada "autorización previa").
  • Cubrir servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que adeuda al proveedor o centro (gastos compartidos) en lo que pagaría un proveedor o centro dentro de la red y mostrar dicho monto en su explicación de beneficios.
  • Contar con el monto que paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y el límite de gastos de bolsillo.

Si considera que le facturaron de forma incorrecta, comuníquese con el Departamento de Servicios Financieros del estado de Nueva York al (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos al amparo de las leyes estatales.

Un miembro puede recibir una factura sorpresa porque:

• No había un proveedor de la red disponible
• Un proveedor fuera de la red prestó servicios al miembro sin su conocimiento
• Surgió un problema médico en el momento en el que estaba recibiendo sus servicios de cuidado médico
• El miembro fue referido por un proveedor dentro de la red sin su consentimiento por escrito y sin ser informado de que el referido podía generar costos no cubiertos por su plan de salud
• Un proveedor dentro de la red envió una muestra tomada durante la visita de un miembro a un laboratorio o especialista fuera de la red
• El médico de cuidado primario del miembro lo refirió a un proveedor fuera de la red
• El miembro no eligió recibir servicios de un proveedor fuera de la red, en lugar de un proveedor dentro de la red disponible

Si un miembro decide recibir servicios de un proveedor fuera de la red, los cargos por los servicios no se consideran facturas sorpresa.

Si es miembro y recibe una factura que considera una factura sorpresa, complete este Formulario de certificación de facturas sorpresa y envíe ambos a Healthfirst y su proveedor. Fírmelo, escanéelo y envíelo por correo electrónico a claimsubmission@healthfirst.org , o por correo postal a:

Healthfirst Inc.,
P.O. Box 5165,
New York, NY 10274-5165

Si determinamos que recibió una factura sorpresa, no tendrá que pagar cargos adicionales, excepto los relacionados con los copagos, coseguros o deducibles correspondientes. Esto suele llamarse regla de "exención de responsabilidad".

Si un miembro recibe servicios de emergencia de un proveedor fuera de la red, y Healthfirst le pagó a ese proveedor menos de lo que se cobró, el miembro no deberá pagar costos por encima de los relacionados con los copagos, coseguros o deducibles correspondientes.

Si es miembro y recibe una factura de un proveedor fuera de la red por servicios de emergencia, comuníquese con nosotros al 1-888-250-2220.

Si es proveedor y no está satisfecho con el monto que Healthfirst pagó por una factura sorpresa o un servicio de emergencia fuera de la red, puede enviar un caso a una entidad independiente de resolución de disputas (IDRE, por sus siglas en inglés). Esta entidad revisa las disputas con un proveedor con licencia y un consultorio en actividad que tenga la misma especialidad que el proveedor que presenta la disputa. La IDRE tomará una decisión dentro de los 30 días de la recepción de la disputa.

La IDRE tiene en cuenta estos factores al tomar una determinación:

• Si existe una gran diferencia entre el cargo cobrado por el proveedor y (1) los cargos pagados al proveedor por los mismos servicios fuera de la red proporcionados a otros pacientes, y (2) los cargos pagados por el plan de salud a proveedores fuera de la red similares por los mismos servicios en la misma región
• La capacitación, educación y experiencia del proveedor, más el cargo habitual por servicios fuera de la red similares
• La complejidad del caso
• La información del paciente
• El costo habitual del servicio

La revisión es válida para una presentación ante un tribunal

Recuerde: Los proveedores fuera de la red deben proporcionar al miembro una factura y solicitar al miembro que complete un Formulario de certificación de facturas sorpresa por los servicios fuera de la red que se brindaron al miembro. Si el miembro completa un Formulario de certificación de facturas sorpresa, el proveedor no puede exigir al miembro otros cargos relacionados con el servicio, excepto los costos compartidos correspondientes.

Los proveedores pueden presentar una disputa con relación al monto que Healthfirst les paga por los servicios de emergencia a través del proceso de IDRE si no son parte de nuestra red.

Para presentar una reclamación ante una entidad independiente de resolución de disputas, el proveedor de cuidado médico debe:

• Visite el portal web del Departamento de Servicios Financieros (DFS, por sus siglas en inglés) en myportal.dfs.ny.gov para presentar el caso y obtener un número de seguimiento.
• Completar  esta solicitud.
• Enviar la solicitud a la entidad independiente de resolución de disputas asignada

Puede obtener más información en el sitio web del DFS en www.dfs.ny.gov/IDR.

Una IDRE puede recomendar un acuerdo si el pago del plan de salud y el cargo del proveedor son muy diferentes. La IDRE determina el cargo.

En caso de disputas relacionadas con HMO o cobertura de seguro, la IDRE debe optar por la factura del proveedor no participante o por el pago del plan de salud. En caso de disputas presentadas por pacientes sin seguro, o pacientes con cobertura de un seguro personal a través de un sindicato o un empleador, la IDRE determina el cargo.

Pueden presentarse diferentes escenarios una vez que la IDRE toma su decisión, como:

• Que el proveedor pague el costo de la resolución de la disputa si la IDRE determina que el plago del plan de salud es suficiente
• Que el plan de salud pague el costo de la resolución de la disputa si la IDRE determina que el cargo del proveedor es suficiente
• Que el proveedor y el plan de salud compartan el costo prorrateado, si se llega a un acuerdo
• Puede existir un cargo mínimo para el proveedor o el plan de salud si la disputa no califica o está incompleta

Si tiene más preguntas, llame al 1-800-342-3736o envíelas por correo electrónico a surprisemedicalbills@dfs.ny.gov.