1. ¿Qué es una factura sorpresa?
Una factura sorpresa es cuando un miembro obtiene servicios de un proveedor externo a la red en un hospital dentro de la red o en otro centro y recibe una factura por tales servicios.
Un miembro podría recibir una factura sorpresa por estas razones:

  • •No había disponible ningún proveedor dentro de la red
  • •Un proveedor externo a la red ofreció los servicios a los miembros sin su conocimiento
  • •Se descubrió un problema o dificultad médicos en el momento de la prestación de servicios de cuidado médico
  • •El miembro fue remitido por un proveedor dentro de la red sin su consentimiento por escrito y sin ser informado que dicha remisión podría ocasionar costos que no estuvieran cubiertos por su plan médico
  • •Un proveedor dentro de la red envió una muestra tomada durante una visita del miembro a un laboratorio o especialista fuera de la red
  • •El médico primario del miembro lo remitió a un proveedor externo a la red
  • •El miembro no eligió obtener servicios de un proveedor externo a la red en lugar de un proveedor dentro de la red disponible

Si el miembro elige recibir servicios de un proveedor externo a la red, los cargos por esos servicios no son considerados facturas sorpresas.
Si usted es un miembro y recibe una factura que considera una factura sorpresa, complete este Formulario de Asignación de Beneficios. Fírmelo, escanéelo y envíelo por email a claimsubmission@healthfirst.org o envíelo por correo ordinario a:

Healthfirst Inc.
P.O. Box 5165
New York, NY 10274-5165

Si determinamos que ha recibido una factura sorpresa, no tendrá que pagar ningún cargo a excepción de los copagos, coseguro o deducibles que puedan aplicarse. En ocasiones se conoce como regla para "eximir de responsabilidad".
2. ¿Qué ocurre si Healthfirst paga a un proveedor externo a la red menos de lo que se cobró por los servicios de emergencia?
Si un miembro recibe servicios de emergencia de un proveedor externo a la red y Healthfirst pagó a dicho proveedor menos de lo que se cobró, el miembro no tendrá un gasto mayor a todos los copagos, coseguro y deducibles aplicables.
En algunos casos, estos costos que el miembro adeuda pueden aumentar. Esto puede suceder si una Entidad de Resolución de Disputas Independiente (IDRE) decide que Healthfirst debe pagar al proveedor externo a la red una cantidad mayor que la que pagó en un principio.
Si usted es un miembro y recibe una factura sorpresa de un proveedor externo a la red por servicios de emergencia, contáctenos al 1-888-250-2220.
3. Como proveedor, ¿puedo disputar los costos que Healthfirst no ha cubierto?
Si usted es un proveedor y no queda satisfecho con la cantidad que ha cubierto Healthfirst por una factura sorpresa o un servicio de emergencia fuera de la red, puede enviar una queja a una Entidad de Resolución de Disputas Independiente (IDRE).
Conozca más sobre el proceso de la Independent Dispute Resolution.
4. Como proveedor, ¿cómo puedo enviar una queda a una IDRE?
Para enviar una queja a una Entidad de Resolución de Disputas Independiente (IDRE), un proveedor de cuidado médico debe:

  • •Visite el sitio web del Departamento de servicios financieros (DFS) para recibir un número de expediente
  • •Complete esta solicitud
  • •Envíe la solicitud a la Entidad de Resolución de Disputas Independiente asignada

5. Tengo más preguntas acerca de las facturas sorpresa y del proceso de resolución de disputas independiente.
Si tiene más preguntas, llame al 1-800-342-3736, o envíe sus preguntas por email a IDRquestions@dfs.ny.gov.

Atención Administrada
de Medicaid y Child Health Plus

1-866-463-6743
De lunes a viernes, de 8:00 a.m a 6:00 p.m.

TTY en inglés: 1-888-542-3821
TTY en español: 1-888-867-4132
Servicios a los Participantes de FIDA
1-855-675-7630

TTY en inglés: 711
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Sea miembro de
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